临床流行病学绪论知识研讨.pptVIP

临床流行病学;;第一章 绪　论;;;;流行病学定义的诠释;流行病学定义的诠释;;什么是流行病学;　　　临床流行病学的研究对象是病人及其群体：临流的研究对象是以个体病例为基础，并扩大到相应的患病群体；由医院内的个体病人诊治扩大到社会人群的防治，此系本学科“流行病学”的特征。 ;　　　　　临床流行病学从患病群体的角度，通过严谨的设计(design) 、测量（measurement）和评价(evaluation)，即DME，探讨疾病的病因、诊治、预防和预后等规律，并为临床决策提供科学的证据。;?临床流行病学发展简史;;临床流行病学的研究任务;为什么评价医学诊断很重要？ 诊断要花钱； 现在有了越来越多的诊断方法，特别是商业推销很多诊断方法； 诊断可能带来害处； 诊断可能得到错误的结果 可能暴露个人的隐私、丢掉保险等。;一个诊断方法需要具备： 准确 可重复性好 容易被接受 价格低廉 对临床决策有效 帮助病人得到好的临床结局;一个诊断方法需要具备： 准确－敏感性、特异性 可重复性好－一致性比例；Kappa系数 容易被接受－发生不良反应比例、接受检查者比例 价格低廉－费用均数 对临床决策有效－诊断收益、检查前、后临床决策对比研究 帮助病人得到好的临床结局－相对危险度、风险比值 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　;研究的问题 ;经验医学的作用;医学经验积累的困难;一个典型的经验医学;存在问题;广泛应用的方法不一定有效;有些广泛应用的方法有害;经验医学局限性的原因;怎样解决经验医学局限性;;病因研究的过程;病因研究实例;一、描述性研究 1959年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。1961年开始怀疑与反应停有关。;;二、病例对照研究;病例对照研究;三、队列研究;队列研究;1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”的例子 反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法;所谓决策就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。 临床医生经常??病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即临床决策。 ;决策分析的基本步骤有以下四步： 1.供临床选择的诊治方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。 2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。 3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。 4.在以上三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。;胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。 最可能患胰腺癌者包括40岁以上，中腹部疼痛持续1～3周的人。假设这类人中胰腺癌的发生率为1.2％。 如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80％（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5％，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10％，治愈率为45％。 ;根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概率，如对1000人进行诊断、治疗，其所获得的益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？ 可以用一个决策树进行分析比较。 ;对疑似胰腺癌患者的诊断决策树（Lowenthal.1976） 这类人中胰腺癌的发生率为1.2％ 早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80％（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5％，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10％，治愈率为45％。 ;从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为12例，均为胰腺癌病人。 用该项检查后死亡12.5人，其中有5例为非胰腺癌病人。 检查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到损害。 因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。 ;;1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909- 　1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的 　总结和应用， 呼吁医学界应系统地总结和传播 　RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医 　疗卫生服务的质量和效率。 ?? 回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试 　点，开始收集和总结。 ;发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法， 经临床试验证明: 　– 20% 有效的，即疗效大于副作用 　– 30% 有害或疗效可疑 　– 50% 缺乏高质量的研究证据 ;无效干预措施典型实例 　　　从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。 　　　从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　陈敏章主编