财产借据-育达科技大学学生事务处.PDF

肢 障 學 生 教 育 輔 具 財 產 借 據 （本聯送輔具管理中心存查 ，以證眀管理中心借予學校輔具，學校歸還輔具後管理中心將退還作廢） 一、學生基本資料： 姓名： 身分證字號： 出生日期： 年 月 日 就讀學校 ：育達科技大學 科系年級： 疾病診斷： 家長或監護人姓名： 聯絡地址： 聯絡電話 (必填) ： 二、本校學生 （借用者） 向 教育部大專校院肢障學生教育輔具管理中心 借用下列教育輔具 。學生辦理離校手續 或 不需 繼續使用時，願依規定歸還 。 三、預計借用期間 (必填) ：自民國 年 月 日起 至 年 月 日（學生預定畢業日期）止 四、借用聲明： 1.借用學校願善盡管理輔具及輔導學生之責，並督促學生遵守相關借用規定 。若因管理疏失造成輔具損壞或遺失，借用學校願盡賠償之責 。 2.因借用者操作疏失(例如碰撞、斷裂)或保管不當(例如置於非校方安排之公共場所)造成輔具損壞或遺失，需由借用者負賠償之責 。 3.若因他人疏忽或蓄意造成輔具損壞，需由借用學校及借用者向肇事者追究賠償事宜 。 4.借用學校已了解正確的充電方式，並知道申請電池更換補助之規定。借用者不在校時，借用學校須代為充電避免電池損壞 。 5.借用學校已了解所借用的教育輔具應在校內、實習場所或在課程相關場所使用，且前述場所經治療師評估；若借用者在其他場所使用 ，需 自行承擔意外風險及負擔在其他場所使用造成故障之維修費用 。 6.借用學校已詳閱「教育輔具借用須知」、「教育部大專校院及高中職肢障學生教育輔具中心輔具維修及補助辦法」（可至 下載資料區查閱），並願遵守 「使用條件、限制及應注意事項」之規範。 7.輔具於借用期間，於遵守上列聲明後，若發生自然損壞或須作調整、修改，借用學校應通報管理中心處理，校方無須支付維修費用。 103 年5 月1 日修訂 五 、借用財產項目 ： 財產編號 輔具名稱 產品規格或廠牌型號 附加配件 使用條件、限制及應注意事項 （此欄由服務人員填寫） ■ 限制：於校園內使用，不得於校外使用。 □ 限制：需有陪伴者照顧的條件下使用。 □ 限制： ■ 注意：移行輔具非交通工具，長距離行駛造成零件之加 速耗損 ，使用者需自付維修費用。 ■ 注意：使用者需按說明書或服務人員指導使用，並自行 注意及負責操作安全。 □ 注意： 本校已詳閱上列借用聲明，並同意遵守 ，借用學校：育達科技大學 輔導老師簽章： 學校地址：36143 苗栗縣造橋鄉談文村學府路168 號 學校聯絡電話及分機：037-651188 中 華 民 國 年 月 日