老年高血压修改后.ppt

（二）脑卒中急性期后高血压处理 高血压并脑血管疾病者，一般不能耐受血压下降过快或过大，容易出现体位性低血压。 对老年人，双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应缓慢谨慎降压治疗。在无明显脑供血不足的情况下，收缩压降至160mmHg以下。 老老年高血压研究(HYVET)提示：对年龄80岁的高血压患者降压治疗，明显降低了脑卒中和总死亡危险。 脑卒中急性期后的高血压患者，应常规降压治疗。首选长效CCB，另外可选用 ARB/ACEI、利尿剂。 （三）高血压伴冠心病 血压在 115/75至180/115 mmHg范围内血压每增加 20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。 目标血压水平一般可为＜130/80 mmHg，冠脉供血主要靠舒张压，对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致过低的舒张压 （＜60 mmHg)。降压同时舒张压应维持在 60 mmHg以上。 伴稳定性心绞痛的高血压治疗 （1）非药物治疗和危险因素处理。 （2）β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石。 （3） 有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但和维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。 （4）可联合ACEI/ARB或噻嗪类利尿剂。 伴不稳定型心绞痛、NSTEMI的高血压 β受体阻滞剂或CCB均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。 伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI(预防心脏重塑)。 利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。 伴 STEMI的高血压 STEMI的高血压患者，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要。 血流动力学稳定的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。 早期应用ACEI 可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍者。 钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者。 β受体阻滞剂和 ACEI 适用于所有没有禁忌证的患者。 （四）高血压合并心力衰竭 心力衰竭与RAAS激活和交感神经系统兴奋性增加有关。 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯），以及交感神经系统阻滞剂及β受体阻滞剂可降低病死率和改善预后。 利尿后，患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂+ACEI/ARB可发挥协同的作用，称之为优化的组合。 RAAS 阻滞剂和β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。 （五）高血压伴肾脏疾病 高血压和肾脏疾病两者存在伴发关系。常形成恶性循环。 高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，在患者能够耐受下，可将血压降至 130/80mHg，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。 肾功能显著受损，肾小球滤过率低于 30ml/min时，不宜用 ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。 肾功能不全患者使用ACEI、ARB类药物注意事项 RAS系统在调节肾血流，尤其是肾小球滤过率中起重要作用。 ACEI扩张出球小动脉比入球小动脉明显，从而降低肾小球高压状态，从而减少肾小球滤过率，临床上表现为尿蛋白减少和肌酐增加。 如果使用后出现肾功能急剧恶化，要考虑是否有双重肾动脉狭窄。尤其是有冠心病、外周动脉硬化的患者可能合并有肾动脉狭窄。 虽然ACEI有导致肌酐升高的危险，肌酐在265umol/L以下长期使用，有使患者生存率提高的作用。 ACEI治疗开始的越早，坚持时间越长，预防终末肾病的作用越大。肌酐在265umol/L—450umol/L，使用ACEI、ARB要慎用。肌酐超过450mmol/L最好不用。 ACEI及ARB在慢性肾功能不全的患者的使用：肌酐超过265umol/L，如果以前没有使用过，最好不用。如果正在使用，密切复查肾功能、电解质，根据“30、50原则”调整剂量。 30、50原则：使用厚肌酐升高的幅度超过50%停药或减量 。肌酐增高幅度在30%—50%。维持原剂量或减量。肌酐增高幅度小于30%，可以继续维持原剂量。 （六）高血压合并糖尿病 一般糖尿病患者的降压目标是＜ 130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。 BP≥140/90mmHg 的患者，伴微量白蛋白尿