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12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度 15. 不能随便应付、不懂装懂、乱解释 16. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划 二、重点问诊方法 重点的病史采集(focused history taking) 对就诊的最主要或“单个”问题(现病 史)问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料 ※ 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力 ※ 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 ※ 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行 ※ 需获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等 ※ 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容 三、特殊情况的问诊技巧 1. 缄默与忧伤 2. 焦虑与抑郁 3. 多话与唠叨 4. 愤怒与敌意 5. 多种症状并存 6. 说谎和对医生不信任 7. 文化程度低下或语言障碍 8. 重危、晚期患者 9. 残疾患者 10. 老年人 11. 儿童 12. 精神疾病患者 第三篇 病 历 书 写 (P231) 病历的重要性 1. 发病情况、病情发展、转归、诊疗的系统记录 2. 反映医疗质量和学术水平 3. 医疗纠纷及诉讼的重要依据 4. 为医教研提供宝贵资料 5. 教学医院每位医师必须认真修改同学 病史、达到病史标准化 第一章 病历书写的基本规则和要求 1. 真实客观、表述准确、语句简练、用词恰当 2. 书写格式规范、在24h内完成、在72h内修改 危急病人应在抢救结束后6h内据实补记 3. 由实习医师、低年住院医师及认定后的进修 医师书写 4. 门、急诊病历即时或处理完病人后及时书写 5. 书写使用中文和医学术语、编码符号规范 6. 各栏目不缺项、各项记录注明年、月、日 7. 签署告知书及同意书 8. 双位数用阿拉伯数字、一位数用汉字书写 9. 使用蓝黑墨水、过敏史用红笔、右下角签名 第二章 病历书写的种类、格式、内容 第一节住院期间病历 包括完整病历、入院记录 、病程记 录 、会诊记录、转科记录、出院记录、 死亡记录、手术记录等 必须在病人入院后24小时内完成 一、住院病历 (一)住院病历格式与内容 一般项目 个人史 主诉 婚姻史 现病史 月经史 既往史 生育史 系统回顾 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 初步诊断 医师签名或盖章 (二)住院病历书写举例 (三)表格式住院病历
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