危重病人病情观察及相关护理事项说明—王海蓉.ppt

* 较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。 意识模糊 Glasgow评分 利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分；表示为E4V5M6 内容： 睁眼反应E 语言反应V 运动反应M GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 * 北京德尔康尼骨科医院 * Glasgow昏迷评分量表 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 检查项目 反 应 得 分 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 4 3 2 1 语言反应 切题 不切题 含混不清（言语不清，但字意可辨） 只有声叹 毫无反应 5 4 3 2 1 运动反应 遵嘱动作 针刺时有推开动作（定位动作） 针刺时有躲避反应（肢体回缩） 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应 6 5 4 3 2 1 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。 北京德尔康尼骨科医院 * * 注意事项 * 北京德尔康尼骨科医院 * 意识与GCS的相关性 * 北京德尔康尼骨科医院 * 脑功能监测—昏迷的程度 * 北京德尔康尼骨科医院 * 昏迷的护理—预防意外损伤 躁动不安者，须加床挡，必要时应用保护带以防坠床 禁止使用热水袋，防止烫伤 有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤 如有活动假牙，应予取出，以防误入气管 舌后坠者，及时用舌钳拽出，保持呼吸道通畅 经常修剪指甲，以防抓伤 * 北京德尔康尼骨科医院 * 昏迷的护理—预防肺部感染 ２小时翻身叩背一次 翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅 患者平卧时，应将头转向一侧 口中有分泌物或呕吐物时，应及时排出 注意保暖，避免受凉 * 北京德尔康尼骨科医院 * 昏迷的护理—预防口腔炎 原因：病人因吞咽困难、口、鼻腔分泌物不能咽下而积聚时，易发生口腔细菌或霉菌感染 措施： 1. 口腔护理，4次／日 　　　2.同时观察口腔粘膜是否有出血、溃疡 　　　3.根据医嘱选择适宜口腔清洁液及口腔护理的次数 * 北京德尔康尼骨科医院 * 昏迷的护理—预防角膜损伤 病人眼睑不能闭合时： 应遵医嘱涂以抗生素眼膏 盖湿纱布 经常保持湿润及清洁。 * 北京德尔康尼骨科医院 * 病情观察 根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸 瞳孔大小、对光反应 肢体对疼痛刺激的反应 经常呼唤患者以了解意识情况 如有病情变化，应及时报告医生 * 北京德尔康尼骨科医院 * 北京德尔康尼骨科医院 * 脑功能监测—瞳孔的观察 应注意排除眼部疾患的患者。 检查瞳孔的对光反射时，手电筒的光线 应从颞侧射入。数秒后恢复原状。 正常瞳孔在室内日光或灯光照射下一般 为2.5-3.0mm，60岁以上的老年人瞳孔 的直径可相对缩小0.5-1.0mm。 瞳孔的大小、对称与否、对光反射情况是直 接反映脑组织的损伤程度、损伤部位、及颅内 压变化的重要指标。 l * 瞳孔的意义 * 北京德尔康尼骨科医院 * 脑功能监测—颅内压 成人平卧位 正常 10-15mmHg（1.33-2kPa） 轻度 15-20mmHg（2-2.7kPa） 中度 20-40mmHg（2.7-5.3kPa） 重度 ＞40mmHg （ ＞ 5.3kPa） * 北京德尔康尼骨科医院 * 脑功能监测-颅内压 影响因素 PaCO2 —脑血流量 ；PaO2 —脑血流量 ；体温低1℃颅内压降5.5-6.7%；颅内压随血压而升高 颅内压增高三联征 头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿 脑膜刺激症状 头痛（喷射性）、颈强直、克氏征、布氏征。 球结膜水肿 * 北京德尔康尼骨科医院 * 降低颅内压的护理  ?抬高床头15°～30°以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。 充足给氧可改善脑缺氧并可使脑血管收缩，降低脑血流量。 控制液体摄入量，每日输液量不超过2000ml，可以进食的病人应减少饮水量。 高热者应立即降温，因高热可使机体代谢增高，脑缺氧加重。  * 北京德尔康尼骨科医院 * 北京德尔康尼骨科医院 L o g o 危重患者的病情观察及护理 骨三科