危重病人病情观察及相关的护理事项说明要点.ppt

异常心电图 房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。 提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。 室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 2、循环系统的观察 3）脉搏：A 节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 2、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。 2、循环系统的观察 3）脉搏：B 强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。 2、循环系统的观察 4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 2、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 CVP 意义 正常值及临床意义： CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP与BP变化的关系及处理 中心静脉插管的护理 预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处, 最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。 保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次,防止血栓形成。 加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。注意标识醒目。 你要掌握的 ３、呼吸系统的观察 1）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 ３、呼吸系统的观察 2）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 ３、呼吸系统的观察 3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 ３、呼吸系统的观察 4)呼吸音异常 干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。 5）呼吸系统最重要的: 及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！ ３、呼吸系统的观察 正确判断痰色异常： （1）少量痰或灰白色粘痰--可见正常人 （2）黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎 (3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） (4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌 （5）红色泡沫样痰--急性左心衰竭 （6）灰黑色痰--烟尘吸入 (7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿 ３、呼吸系统的观察 咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等； 咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等； 夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰； 当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染； ３、呼吸系统的观察 咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。 ３、呼吸系统的观察 6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 ＜ 40mmHg为重度缺氧 ３、呼吸系统的观察 7)血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。