压疮(伤口)专科医疗护理事项说明单.ppt

红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织 粉期： 上皮化阶段 专科护理单： 压疮（伤口） 护理单 广州医学院荔湾医院 伤口护理小组 压疮（伤口）专科护理单： 压疮风险护理单 压疮（伤口）护理单 压疮报告单 广州医学院荔湾医院 病历书 写规范 临床经验 压疮（伤口）专科护理单护理目标： 压疮风险护理单： 评估患者 筛选高危人群 提供依据 压疮护理单： 评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单 压疮风险护理单适用范围 ： 疾病因素： 感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、 高龄、 消瘦、水肿等 生活自理能力不足 缺乏自我护理概念 评估时机： 压疮风险护理单 急性患者： 入院时进行评估 此后每48小时评估一次 病情变化随时评估 长期护理患者： 入院时进行评估 第一个四周内每周评估 一次之后每月评估一次 病情变化随时评估 患者有压疮时评估 压疮护理单 书写说明： 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名 压疮风险护理单书写说明： 请在适当档目画“√” 评估结果说明： Norton量表评分 ①中度危险（10-14分） ②高度危险（ 8 -10分） ③极度危险（ 8分以下） Norton量表评分说明：精神状况 灵敏 对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感 冷淡 对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反应迟钝、被动 混乱 语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失 昏迷 意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应 Norton量表评分说明：活动能力 可自由活动 户外和室内行走自如 步行/需要帮助 行走短距离需要帮助 轮椅 行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅 卧床 限制卧床，不能下床 Norton量表评分说明：移动能力 不受限 不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变 轻微受限 能经常独立地做微小的四肢或身体移动 非常受限 做微小的身体或肢体位置 的改变，但不能经常或独立作明显的移动 完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变 Norton量表评分说明：失禁 没有 指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者 偶尔失禁 在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者 经常失禁 在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹泻情况 大小便 均失禁 无法控制大小便，且在均失禁24小时之内有7-10次失禁发生 压疮风险护理单使用： 责任护士填写Norton压疮风险护理单，定期对病人进行评估 高危压疮病人评估流程 高危压疮病人入院 评分低于14分做好防压疮护理措施 报告上级护士核查 报告护士长 报告伤口小组分管人员 压疮 风险 护理单 示范 压疮护理单使用：压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述 压疮部位： 直接在人体图中注明，并用文字简要描述 1 右半脸 14 右大腿 27 左手背 40 右足跟 2 左半脸 15 右小腿 28 右上臂后部 41 左趾上部 3 前颈 16 右踝（内/外） 29 右前臂后部 42 左足背前部 4 右胸 17 左大腿前部 30 右手背 43 左足背后部 5 左胸 18 左小腿前部 31 左背下部 44 右趾下部 6 右上臂前部 19 左踝（内/外） 32 右背下部 45 右足底前部 7 右前臂前部 20 左枕部 33 左臀部 46 右足底后部 8 右手掌 21 右枕部 34 左大腿后部 47 右趾上部 9 左上臂前部 22 后颈 35 左小腿后部 48 右足背前部 10 左前臂前部 23 左背上部 36 左足跟 49 右足背后部 11 左手掌 24 右背上部 37 右臀部 50 左趾下部 12 上腹部 25 左上臂后部 38 右大腿后部 51 左足底前部 13 下腹部 26 左前臂后部 39 右小腿后部 52 左足底后部 相关知识：压疮的分期 Ⅰ期 皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借护理措施加以矫正 Ⅱ期 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡 Ⅲ期 失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见 Ⅳ期 失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露 不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口