压疮知识教学演示.ppt

压疮的评估 急诊科 梁学正 2014-4-16 你了解压疮吗？ 压疮对护理重要吗？ 3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．8．1．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【Ｃ】 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2．有压疮诊疗与护理规范。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施。 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 压疮（Pressure Sore) 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、摩擦力、剪切力或潮湿而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 压疮的分级——国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 可疑深部组织损伤期： 皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛； Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白； Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)； Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)； Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等； 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。 * * 可疑深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 Stage 1: * * 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 Stage 4： * * 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。 * * 不可分期： 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 什么原因导致压疮? 外因 外在压力 剪切力 摩擦力 潮湿 受限制的活动 外科手术 不当的移动处理 药物 不当的体位 卫生差 不合适的衣服 内因 营养状况 体格 年龄 感觉障碍 大小便失禁 传染病 活动障碍 循环障碍 脱水 神经、智力障碍 神经系统疾病 压疮发生的外源性因素 * 直接压力 压力的强度和持续时间 摩擦 * 剪切力 剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。? 剪切力 压疮的多发部位 仰卧位： 枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝 俯卧位： 耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾 压疮发生危险因素评估 压疮发生危险因素评估表 Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 14分，则有发生压疮的危险 Norton评分表 Braden评分表 4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中 * Waterlow’s（1988）压疮危险评估表 评估值：10+ 分——危险，15 + 分——高度危险，20+分——非常危险 预防压疮的第一关？ 入院评估 什么病人入院时应特别注意？ 1、老年人 年龄65岁 2、消瘦或肥胖 3、水肿 4、有神经系统疾病的 5、长期卧床的 6、其他医院转院的 7、外伤应用肢俱或石膏固定的 特殊部位