超声介入无水乙醇消融治疗肝癌_论文.docxVIP

超声介入无水乙醇消融治疗肝癌 【摘要】 　　全文综述超声引导无水乙醇注入疗法（PEI）治疗肝癌的原理、适应证、治疗方法与效果，重点介绍乙醇消融治疗肝癌的量化概念与治疗方法。 【关键词】 原发性肝癌　超声介入　量化治疗　无水乙醇　消融 1 超声引导无水乙醇注入疗法治疗复发性肝癌的原理与适应证 经皮肝穿刺注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗HCC在临床上得到广泛的应用。1983年日本学者Surgiural[3]率先报道PEI治疗小肝癌，获得成功。乙醇注射疗法的主要机制[4]是利用高浓度乙醇渗透肿瘤组织可立即引起肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水、坏死和血小板聚集而产生肿瘤内部的微血管栓塞、蛋白凝固，癌细胞变性、坏死以及癌周血管闭塞，继而引起癌组织缺血、凝固性坏死与纤维组织形成。由于肝癌富血供的病理特点有助于乙醇在肿瘤结节内部均匀扩散，同时由于肿瘤内部组织较周围硬化组织柔软，且由于原发性肝癌或复发性肝癌的肿瘤结节多有假包膜，因此注射的乙醇比较容易聚集在肿瘤内部弥散分布，且不易向正常组织扩散，使乙醇对正常肝组织影响较小。 目前PEI治疗复发性肝癌公认的适应证[5]为：①直径小于3cm的小肝癌；②癌结节数目少于3个；③无大量腹水；④凝血功能正常。其禁忌证为：①大量腹水；②严重出血倾向，凝血酶原时间延长3秒以上；③严重乙醇过敏者；④严重肝功能不全，全身情况差或已出现恶液质者不能耐受PEI治疗。 2 PEI治疗肝癌的方法与效果 对于HCC或复发性肝癌的PEI治疗，全世界范围内已有较为深入的研究，无论从注射方法、疗效评价，还是从其复发因素，以及对预后的估计等方面都有诸多的报道[6]，但如何掌握乙醇注射总量与每次注射量，以及注射时间间隔等关键技术问题尚不完全一致，导致疗效不一的结果。 目前多采用以下几种方案：⑴按V=4/3π(r+)3(式中V为注射总剂量，r为病灶半径)[7]公式计算；⑵采用公式：注射量(ml)=直径(cm)或注射量(ml)=直径(cm)+1(肿瘤直径≤5cm)和注射量(ml)=直径(cm)+2(肿瘤直径﹥5cm)计算[8]的方法，以上两种方法一般每周注射1次；⑶无水乙醇多点注入治疗，注射部位包括肿瘤中央，周边及紧贴肿瘤包膜外至整个肿瘤回声均匀增强，每次注射1ml～20ml，每周1～2次等方法。由于以上方法中有的仅有总量，缺乏每次注射量，临床不易掌握，或有的缺乏注射次数以及由于肿瘤大小、肝功能分级与病情等不同，造成许多报道疗效差异甚大的情况。郭佳等[9]报道无水乙醇瘤内注射治疗肝癌2 000例共注射31 000余例次，结果显示：PEI治疗肝癌取得较好的效果，直径 3 超声介入无水乙醇量化注射治疗HCC的实验研究与临床应用 乙醇消融治疗肝癌量化概念与注射量回归方程 笔者根据HCC病理生长的空间与时间特点，即癌灶假包膜与周围存在微小卫星癌灶，以及随肿瘤的生长或注射乙醇时间间隔的延长，癌结节内纤维隔增多的病理生物学特性，提出注射乙醇量的弥散范围需超过癌结节直径1~2cm的足量与短间隔（2~3天）注射的量化治疗概念[12，13]（图1）。通过对168个癌结节注射无水乙醇，对于肿瘤结节最大直径小于5cm的肝癌结节注射的乙醇量为乙醇弥散区超过瘤体最大直径1～2cm，对于肿瘤结节最大直径大于5cm的肝癌结节根据患者的耐受情况行多点注射尽量使乙醇弥散整个瘤体，据此统计乙醇注射量与其弥散范围最大径的相关关系，并计算出肿瘤结节最大直径与乙醇注射量的回归方程[12]：Y=(当肿瘤直径≤5cm时)，Y=(当肿瘤直径＞5cm时)计算，式中X为肿瘤最大直径（cm），Y为注射乙醇量（ml）。 实验研究 取人肝癌SMMC-7721裸鼠皮下移植24只，随机分为乙醇量化短间隔组(每5d注射1次) (A组)、乙醇量化长间隔组(10d注射1次) (B组)、乙醇少量长间隔组(C组)各8只，全部裸鼠在接种10d后瘤内注射无水乙醇，每组均共计注射2次。各组均在末次注射后5d处死，取肿瘤组织分别行病理组织学、电镜检查，治疗前后分别采用高频超声测量肿瘤三径并计算肿瘤生长指数。所有实验均在双盲条件下进行。实验研究表明无水乙醇治疗肝癌量化与短时间间隔(3~5d注射1次)，对彻底消灭肿瘤及周边癌细胞以及防止癌瘤内纤维隔形成、提高疗效有重要作用。 量化治疗与非量化治疗的对比研究 笔者通过观察量化治疗组（足量短间隔）238例，按上述量化治疗方法。非量化治疗组(少量长间隔) 148例，其乙醇注射量按注射量(ml)=直径(cm)+1(肿瘤直径≤5cm)和注射量(ml)=直径(cm)+2(肿瘤直径＞5cm)计算，每周注射1次。量化组与非量化组的Child-Pugh肝功分级、UICC肝癌TNM分期、肿瘤大