急性的肾小球肾炎教学讲义.pptVIP

* 急性肾小球肾炎 铜仁地区人民医院儿一科 谭雪松 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中大多数是A组β溶血性链球菌感染后所致的急性肾炎，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病在溶血性链球菌感染后1～4周急性起病，多为散发性，四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而皮肤链球菌感染后发病者以夏秋季多见，因此每年l～2月份及9～10月份有两个发病高峰。本病多见于5～l0岁儿童，2岁以下少见，男女之比为1.5-2.5:1。 ▲▲[诊断步骤] （一）病史采集 1、现病史 询问有无晨起眼睑水肿、下肢水肿、乏力、食欲不振、肉眼血尿（洗肉水样或茶色）、尿少、排尿不适感，严重者询问有无头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁、一次性失明、抽搐、昏迷、气喘、心慌、胸闷、咳嗽、吐粉红色泡沫痰、尿少或无尿。 2、过去史 询问发病前4周内有无咽喉炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染病史。询问以往有无肾脏病、高血压、尿路感染病、病毒性肝炎史。询问近期是否服用感冒通、磺胺类药物或静脉应用氨基糖甘类药物、头孢拉定。 3、个人史 询问疫苗接种史。询问平时听力是否正常。 4、家族史 询问家族中有无肾脏病病人或听力下降的病人。 （二）体格检查 注意有无非凹陷性水肿、高血压，注意咽喉、扁桃体、皮肤有无残留感染灶，严重病人注意有无心率或呼吸增快、心脏扩大、肺底部湿性啰音、肝大、肝颈反流征阳性，观察眼底有无视乳头水肿。 （三）辅助检查 1、实验室检查 血常规检查可有轻、中度贫血，白细胞正常或升高，血沉增快。尿蛋白+～+++，尿红细胞++～+++，白细胞+～++，可见透明管型、颗粒管型、红细胞管型。血补体C1q、C2、C3、C4降低。可有一过性血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）升高，发生急性肾功能衰竭时则持续升高。抗链霉素溶血素O抗体（ASO）升高。抗链霉素DNA酶抗体、抗链霉素透明质酸酶抗体、抗链霉素双磷酸吡啶核苷酸酶抗体升高。 血脂正常。咽拭子或皮肤感染灶渗出物培养可阳性。 2、特殊检查 严重病人X线胸片可有肺水肿、心脏扩大的表现。 （四）诊断要点 1、诊断依据（根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案而定） （1）急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。 （2）尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞5个／高倍视野，不离心尿红细胞2～3个／高倍视野，白细胞10个／高倍视野，蛋白+～+++，一般1 g／24小时。 （五）鉴别诊断 1、肾炎型肾病综合征 虽然有急性肾炎的表现，如血尿、高血压、血补体降低、肾功能损害，但尿蛋白显著+++~++++，50mg/（kg·24h），水肿为凹陷性，ASO正常，血甘油三酯与胆固醇升高，血浆白蛋白降低。 2、病毒性肾炎 病毒感染后3~5日发病，以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、ASO及肾功能正常。 3、急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，在病程2～4周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。 4、慢性肾炎急性发作 既往多无肾脏病史，急性发作常在感染后l~2日出现肾炎表现。贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。 5、IgA肾病 在上呼吸道感染等后1~5日内出现肉取血尿，不伴水肿、高血压及少尿。血尿持续1～5日，反复发作。有的病人起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常。 6、乙型肝炎病毒（HBV）相关肾炎 可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现，多在6岁以下发病，可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，ASO正常，补体正常或下降，病程迁延，症状多变，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，常有肝肿大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。 ▲▲▲[治疗方案] （一）一般治疗 1、休息 卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动，以后限制活动1～2个月，3个月内避免剧烈运动。一般2～3个月后尿常规好转可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。2、饮食 一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质每日1g／kg，如氮质血症明显，给予优质蛋白每日0.5g／kg。食盐每日1～2g。有严重水肿、少尿时限水、限盐（每日60 mg／kg），尿量恢复，水肿消退后过渡到正常饮食。 （二）药物治疗 1、抗生素 应用青霉素每日5万～l0万U／kg，分2次肌内注射或静脉滴注，连用10～l4日，过敏者改用红霉素或其他大环