急诊评估和分诊讲解材料.pptVIP

Glasgow昏迷分级(GCS) 首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。 采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。 入院时GCS≤9分与死亡率密切相关。 现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。 GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。 Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。 表 GCS. 注:三组反应的总和为GCS评分，＜8分为深昏迷，9～12分为中度，13～15分为轻度。 近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。 运 动 反 应 言 语 反 应 睁 眼 反 应 观察项目 评分 观察项目 评分 观察项目 评分 能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 正常 4 对言语有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1 脑血管意外或头部外伤病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。 外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。 腹痛病人应评估疼痛性质、持续时间和部位、有无伴随症状，高龄患者应排除心、肺、血管病变。 昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。 危重病人的评估 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为危、中、轻 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 急诊常需评估：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染 即刻致命指征 气道 呼吸 血压 心率 瞳孔 SaO2 喉阻Ⅳ 不规则 双吸气 长吸气 点头样 0/0 60/0 40 180 扩大 固定 对光反射 80% 危机的生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、重度高血压 体温：不升（35℃）或超高热（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40次/分或 140次/分 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时, 呼吸困难 极危指征 不规则或浅慢；R40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描。 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。 腹痛＋呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 急性有机磷农药中毒 主动脉夹层动脉瘤 在任何情况下，应首先观察呼吸状态。如果病人神志不清或者已知/怀疑颈髓以上水平受伤，必须观察呼吸状态。如有呼吸不均、舌后坠，应时用颈托，并开放气道。如果病人神志清醒，观察有无呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理气道和保持气道通畅，立即吸氧，准备机械通气设备。呼吸窘迫将直接影响患者的意识水平。因此，严密观察并记录呼吸变化非常重要。 心血管状况 评估心血管状况应包括以下内容： 血液循环和组织灌注量是否充足； 有无活动性出血； 有无休克体征或休克的早期表现； 有无胸痛或心绞痛症状； 有无肢体动脉供血异常表现。 意识状况 当开始评估病人时，应评估精神状态、意识水平、反应性和定向力。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊均提示病情危重。 烦躁不安（confusion）需观察有无：尿潴留、缺氧、休克、心衰、颅内压增高、濒死前征兆。 急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意躯体疾患 上腹痛包括胸腔疾病； 老人腹痛属高危问题； 妊娠是特殊人群； 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 老人腹痛属高危 感觉迟钝，腹