护士执行医嘱中应注意问题知识介绍.pptVIP

规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即到达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可以使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 主要措施: 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行 有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或电话通知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医 嘱，护士应向医生重述，在执行时实 施双重检查。 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 主要措施: 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之五：提高用药安全 主要措施： 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 2、有误用风险的药品管理制度／规范。 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应 有严格核对程序，且有签字证明。 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要 注意药物配伍禁忌。 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 5、输液操作规范与安全管理制度，有预防输液 反应措施，医院能集中配制或病区有配制专 用设施。 6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度 和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明。 7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药 的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导。 8、合理使用抗菌药物。 《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容、并注明下达时间，应当具体到分钟。 1．医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间， 采用24小时制应当具体到分钟。 2．静脉输入多种药物时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3．医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”字样，医生签全名，并 通知护士。 《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定 4.长期医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏 内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每 执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注 明执行时间。 5.临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的 临时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻 医嘱执行时间不超过15分钟）。过期尚未执 行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注 明执行时间并签名。 护士执行医嘱中应注意的问 题 关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。 医嘱由医生护士共同完成。 医嘱的法律效力 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。 《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！ 发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！ 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等 口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医嘱 长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效 规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 黑色 长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等） 、常用口服药、注射用药、静脉用药。 医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序： 体温单→长期医嘱单→临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) 出院病历