早产2014年早产指南演稿教学讲义.pptVIP

* * 适用对象 本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。 2007年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。 7年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane 图书馆、PubMed数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。 循证证据等级 Ⅰ级：证据来自至少1个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。 Ⅱ级1：证据来自设计良好的非随机对照试验； Ⅱ级2：证据来自设计良好的队列或病例对照研究； Ⅱ级3：证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。 Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。 推荐强度分级 A级：适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。 B级:较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。 C 级：临床可以参考（基于专家意见或共识）。 早产的定义和分类 上限全球统一，即妊娠不满37周分娩； 下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。 本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1 000 g的标准。 根据原因不同，早产分为自发性早产【包括早产和胎膜早破后早产】和治疗性早产【因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者】 美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20~28周前自然终止， 12%的早产发生在孕28~31周， 13%在孕32~33周， 70%在孕34~36周 早产高危人群 1.有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的2倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（Ⅲ级）。 2.阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervicallength，CL）25 mm 的孕妇（Ⅱ级1）。 3.有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加（Ⅱ级2），子宫发育异常者早产风险也会增加。 4.孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17 岁或35岁。 5.妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18~23个月，早产风险相对较低（Ⅲ级）。 早产的预防 1.一般预防： （1）孕前宣教：避免低龄（17岁）或高龄（35岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（6个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。 （2）孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质，如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。 早产的预防 2.特殊类型孕酮的应用：目前研究证明，能预防早产的特殊类型孕酮有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯。 3种药物各自的适应证略有不同： （1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯。 （2）对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL25 mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200 mg/d 或孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠34 周；能减少孕33 周前早产及围产儿病死率（Ⅱ级）。 （3）对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20 mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周（Ⅰ级）。 早产的预防 3.宫颈环扎术：主要有3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式，以及经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。 无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。研究表明，3种手术的效果相当，但改良McDonalds术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证，仅有如下2种： （1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12~14周行宫颈环扎术对预防早产有效。 （2）对有前次早产或晚期流产史、此次