术后疼痛指南3.1..(徐建国)演示讲稿.pptVIP

对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 机制 应用 剂量 解热镇痛药 抑制中枢的COX-2 尤其对COX-3选择性抑制 调节抑制下行的5-HT能通路 抑制中枢NO合成的作用 单独应用对轻至中度疼痛有效 与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应 对阿司匹林过敏或不能耐受的患者可选用 对各种剧痛及内脏平滑肌绞痛无效 常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg 最大剂量不超过100mg/kg.d 日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死 联合给药时日剂量不超过2000mg 非甾体抗炎药 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 口服 布洛芬（芬必得）、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 塞来昔布 注射用 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯（凯纷） 帕瑞昔布（特耐） 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 NSAIDs类药物作用机制 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸 COX-1 (基础酶) COX-2 (诱导酶) 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 X 选择性COX-2抑制剂 (–) 传统NSAIDs 前列腺素 前列腺素 NSAIDs常见不良反应 不良反应 阿司匹林 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 血小板功能 不可逆性改变 可逆性改变 不影响 消化道损伤 √ √ 低于非选择性NSAIDs 肾脏损伤 √ √ √ 心血管副作用 √ √ √ 备注 是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应 选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 年龄65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用 主要指征 注意事项 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。 曲马多 机制 应用 剂量 副作用 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性 曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型 还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型 用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当 与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同 推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg， 冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min 恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干