李正威内瘘血管评估、使用与维护讲解材料.pptVIP

穿刺针的斜面 DOQI指南：拉紧皮肤，斜面向上25度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转180度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转180度。 穿刺的方向 DOKI指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于10%或不存在。 专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向） 已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺 -- 摘自王玉柱《血液净化通路》 穿刺的方向 有文献报道：：20例患者200次向心穿刺200次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。 ---《向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响》王雪梅《护理研究》 再循环测定方法：R=(S-A)/(S-V).100% 透析充分性(Kt/v)测定 如：费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能 穿刺针的间距 传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据8cm能降低再循环。 临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。 近年来的研究发现 1、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环 2、针距10cm没有再循环发生 3、内瘘血管超声显示血流600ml/min，间距4cm 时，没有再循环发生 新内瘘的穿刺方法 前几次成功穿刺尤为重要 先使用小号的穿刺针，3-5次后再使用大号穿刺针 动脉穿刺点距离吻合口要稍远≥5cm，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿 如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用 穿刺点的移动 坚决不打“定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流 绳梯式的移动更科学 纽扣穿刺法存在缺陷 进针的长度 全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感 进入2/3或1/2：能够保证足够的血流，易于固定，患者感觉舒适 进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移动上臂时易于滑出 怎 样 拔 针 在针尖拔出皮肤的同时按压血管 同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点 并不是按压力量越大止血越好 也不是按压时间越长止血越好 物理监测 物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术 实际工作中往往忽视了物理监测的重要性 术后密切观察手或肢体的供血情况 触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫 听诊血管杂音的音调较低 术后最常见问题： 血流量不足 血管扩张不良（成熟失败） 血流量监测 已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成 最常用方法是超声稀释法 直接测定法 重复性好 另一常用方法为多普勒超声测定法 监测的目的：控制动静脉内瘘并发症 狭窄 血栓形成 感染 静脉压高 假性动脉瘤 动脉瘤 窃血综合征 肢体远端缺血 充血性心力衰竭 QB,Vp，etc. 治疗收集 相关检查 处理 血管通路监测流程 治疗记录 Flow 监测：指周期性检查评估血管通路，可能使用特殊的设备，其异常的结果提示疾病的存在。 临床常用内瘘的监测技术 物理监测 血流再循环 静脉压 血流量 常规监测 每次透析前： 血肿（视诊、触诊） 感染的迹象（视诊、触诊）：红、肿、脓、痛、触痛 动脉瘤（视诊） 外周缺血：冷手（触诊） 外周水肿 流量减少：震颤搏动的改变（触诊、听诊） 透析过程中 血流量 静脉压力 动脉压力 每次穿刺后 穿刺的难易 吸入血凝块 出血延长 每月一次（移植血管和功能异常的AV内瘘） 透析效率 血管通路流量/再循环 静态静脉压（移植血管） 肢体缺血的监测 所有患者，特别是高危人群建立血管通路后要监测肢体缺血 A.高危患者（糖尿病、老年，某一末端多次尝试建立通路）术后要连续监测24小时： ①主观感觉不适：包括感觉冷、麻木、刺痛和运动障碍（不局限于术后疼痛） ②客观指标：皮肤温度、整体感觉，动脉搏动（与对侧相比） ③教育患者，感觉冷、运动丧失、感觉显著减退要立刻报告 B.已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目 ①透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以及皮肤改变 ②查体有无异常 患者出现肢体缺血迹象（见上述A3.）应紧急手术 单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理 慢性血管通路血栓及狭窄年发生率 AVG（31%）高于AVF（6%） 原发性、非进展性 继发性 1.动脉内径过小： A粥样硬化（老年、糖尿病） 血管钙化（甲旁亢、痛风等） 2.静脉条件差 内径纤细或深部纤维化 血流紊乱 返流性静脉血流 早期栓塞（6周） 静脉内纤维素形成 晚期（6周） 血管内膜增生 静脉狭窄 中心静脉狭窄 动脉瘤 内瘘血栓形成因素 早期（术后4-6周）： 纤维化