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消化道出血病人的护理查房 Your subtitle goes here 2013.06.18 综合ICU Contents 查 房 目 的 、。 。 1. 1. 提高本科护士护理业务水平，进一步提高护 士对消化道出血病人的病情观察。 2、提高消化道出血病人护理质量。 3、通过这个病人的查房来掌握消化道出血病人的护理程序。 疾病概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠和胰，胆道疾病病变引起的出血。 上消化道出血的病因很多，其中常见的消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张，胃癌 上消化道出血 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质，部位，出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有无贫血及心，肾，肝功能有关，粪便隐血实验呈阳性，则提示出血在5-10毫升每天，如出现呕血，则提示胃内储留的血液在250-300毫升每天，如病人出现头晕，心悸，乏力口渴等症状，则提示出血量大于400-500毫升，如病人出现周围循环衰竭等症状，则提示出血量大于1000毫升。 临床表现 1.呕血，黑便。消化道出血的特征性表现出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便 2.失血性周围循环衰竭，上消化道出血时由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而已。主要表现为烦躁不安，神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，尿量减少 临床表现 3.发热；大量出血后多数病人在24小时内发烧，发热，一般体温不超过38.5℃，可继续3到5天。 4.氮质血症；上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中的尿素氮增高，成为肠性氮质血症，3／4的病人出血后数小时血中氮素可升高，24-48小时达高峰，一般﹤6.7mmol／L,3-4天降至正常。 ／ ／ 病史 患者牛文山，住院号636340 ，43岁，男性，汉族，于2013年06月16 ，04点44分新入，患者自诉昨晚与朋友吃饭，饮啤酒约7-8瓶，回家后于0点左右出现呕血症状，呈咖啡色，量约200-300，解稀便一次（未注意颜色及量）无腹痛，在家休息。之后再次出现呕血呈鲜红色约200毫升，伴有血块，头痛，乏力症状，家属担心病情把患者带进我院就诊途中又呕血一次，量约200毫升，在急诊科就诊抽血化验血常规时再次出现呕血，患者入院时首测体温36.7℃，脉搏85次 ／分，呼吸19次／ 分， 血压100 ／ 79 mmhg. 治疗 1.遵医嘱给予特级护理报病危，心电监护，吸氧，给予5%Gs250ml,止血敏2g，氨甲苯酸0.3gQd静点，盐水50ml，凝血酶1000单位Q8h口服，血凝酶2单位Qd静推等止血治疗。 静点氨基酸250ml，kcl5ml，静点5%GS250ml,复合辅酶200u营养支持，盐水50ml，兰索拉唑30mg，Q12h泵入，盐水50ml,奥曲肽0.6mgQ12h泵入保护胃黏膜，抑酸对症处理。。 护理及护理要点 1.绝对卧床休息，保持病室安静，情绪稳定 2.遵医嘱给予口腔护理,眼睛护理Q8h，皮肤护理，留置胃管，暂禁食，胃肠减压，按时给予洗胃，观察引流液的颜色，量，性质。 3.做好口腔和护理，保持口腔清洁，增加病人的舒适，减少感染率，注意保暖。 4.保持静脉通道通常，遵医嘱准确用药，准备抢救药品和物品齐全。 5.做好心理护理，消除病人在出血时的紧张及恐惧。 护理诊断和措施 护理诊断 相关因素 预期目标 护理措施 效果评价 1-窒息 与大量呕血有关 保持呼吸道通畅 床头抬高30度。 出血时病人头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，观察病人的意识及生命体征 病人住院期间未发生窒息 2.恐惧 与出血，陌生环境及经济上的负担有关 病人的恐惧感有所减轻，身体上，心理上的舒适感有所增加 创造良好的环境，减少不良刺激，保持病房安静，协助病人完成所需的生活护理，多与病人沟通，了解病人的心理状态，及时给予疏导使病人树立信心 病人的恐惧感有所减轻 护理诊断与护理措施 护理诊断 相关因素 预期目标 护理措施 效果评价 3.睡眠形态紊乱 与疾病影响睡眠有关 病人主诉睡眠良好 。评估病人的睡眠情况，提供舒适的环境，减少或消除环境中的影响睡眠的因素，尽量在病人睡觉时做治疗动作轻柔，尽量减少对病人的干扰，保证生命安全。 病人每天睡眠达到8小时 4.营养失调 胃肠道消化和吸收功能障碍有关 病人能维持水电解质及良好的营养状况 给予暂禁食，胃肠减压，每天洗胃3次，遵医嘱给予静脉营养支持， 患者于6月17日停止胃肠减压，给予清淡留置饮食。 护理诊断与护理措施 护理诊断 相关因素 预期目标 护理措施 效果评价 5.潜在