医院检验科质量安全管理制度及流程.doc

检验科质量安全管理制度及流程 文件编号：x -x 第A版 编制： 审核： 批准： 生效日期：x年1月1日 x市x医院检验科 目 录 序号 主 题 内 容 代 号 页 号 01 目录 x -x 1 02 检验科质量与安全管理小组职责? x -x 2 03 室内质控规则 x -x 3-4 04 临床生化质量控制流程 x -x 5-6 05 血液学质量控制流程 x -x 7-8 06 尿液分析和临床显微镜的质量控制流程 x -x 9-10 07 凝血试验的质量控制流程 x -x 11-13 08 新项目审批及实施流程 x -x 14 08 实验室安全及相应的标准操作流程 x -x 15 09 实验室工作流程 x -x 16 10 职业暴露的应急处理流程 x -x 17 11 标本溢洒处理流程 x -x 18 12 微生物菌种、毒株管理流程 x -x 19 13 临床化学质量控制流程 x -x 20 14 免疫学质量控制流程 x -x 21 15 血液学质量控制流程 x -x 22-23 16 凝血试验质量控制流程 x -x 24 17 标本接收、拒收流程 x -x 25 18 科室内部全面质量管理及持续改进的控制流程 x -x 26 19 实验室安全管理制度 x -x 27 20 实验室安全管理流程 x -x 28-45 检验科质量与安全管理小组职责? 检验科质量与安全管理小组成员： ?组长：刘维华 成员：李莹婕 岳亭如 检验科质量与安全管理小组职责? 1、全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进? 2、根据本科室的实际情况制定《质量手册》，拟出程序文件，标准化操作规程；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；? 3、在医务科和医院医疗质量管理委员会的指导下，定期或不定期、对本科室医疗质量进行检查，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。督促本科室工作人员执行各项规章制度和操作规范。?? 4、对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺陷问题，查找质量隐患。? ?5、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。????? 具体职责分工： 刘维华：负责科室医疗质量与安全管理 李莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理 实验室室内质控规则 室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。购买回质控后，严格按照要求保存，并做好标识使用时应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解不要一次融解过多冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇未用完部分可在4冰箱内，避免反复冻融另外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。只有这样才能保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监测实验结果的精确性得到保证。 在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。 室内质控图的绘制引起室内质控失控的原因很多。如：换用新批号诊断试剂盒或标准血清、仪器设备未经检定、校准或测试、温育时间和温度不准确、新的检验人员、质控标准血清反复冻融等，此时要及时查找原因予以纠正。 13S：失控规则，提示有一水平质控值超出±3S，提示随机误差增大造成的失控； 22S：失控规则，是系统误差，有二种表现 ①同一个水平的质控品连续2次控制值同方向超出+2S或-2S限值； ②在1批检测中，2个水平的质控值同方向超出+2S或-2S限值； R4S：失控规则，在1批检测中，1 个水平控制品的控制值超出+2S限值，另1 个水平控制品超出-2S限值，提示随机误差增大造成的失控； 41S：失控规则，有连续4次的控制值超出+1S或-1S限值，是系统误差，有二种表现 ①1 个水平控制品连