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胃癌诊治的新进展 周洪伟 2010年胃癌NCCN指南解读 美国国家综合癌症网 Copyright ?2005 American Cancer Society Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world. From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年龄调整发病率 规范化诊治时代 以循证医学事实为依据 多学科协作的综合治疗 强调个性化方案 循证医学 慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 我国的胃癌有以下特征 三高:发病率高30－70/10万 转移率高50% 死亡率高30/10万 三低:早诊断率低10% 切除率低50% 五年生存率低≤50% 在参与诊治患者的各学科中，应避免任何单方面做出治疗决策。改为：应鼓励参与诊治患者的各学科制定多学科治疗决策。 外科治疗原则全部更新！ 胃癌新分期更准确地反映其生物学特性 临床分期是决定治疗方法的基础 病理分期是评价预后与决定综合方案的基础 　 2009年末，国际抗癌联盟（UICC）公布了胃癌第7版TNM分期，这距离第6版分期公布已值7年。新版分期较之前改动较大，因此对临床上的操作和运用也提出了更高的要求。　 新版分期中原T2b现为T3，原T3现为T4a，而N分期中的N1和N2分界淋巴结转移个数由原来的1～6枚改为1～2枚，原N1现为N2（3～6枚），原N2现为N3a（7～15枚），原N3现为N3b（≥16枚）。原来分期系统为Ⅱ期的部分患者，很可能就转为Ⅲ期患者，而部分原为Ⅳ期的患者很可能现为Ⅱ期。总的来说，新版分期更为细化，对患者预后判断可能更有意义。　 M N T 分期 腹部CT 对胃癌术前分期的准确率约为51 %～65 % 。 内镜超声（EUS）检查对胃癌T分期的总准确率为66%～88%，在观察肿瘤浸润深度方面更是具有独特的优势，尤其是对于早期（T1）胃癌的诊断准确率较高。而且，目前对于部分早期胃癌，可采用内镜下手术达到根治的目的，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层剥脱术（ESD）等。 联合腹部CT 及超声内镜检查虽然能使胃癌术前临床分期的准确度提高，但仍难以检测出是否存在腹腔转移，特别是胃外微小的转移病变。 腹腔镜术前分期 Viste 等报道， 约25 %的胃癌患者进行了不必要的剖腹探查术，其中13 %～23 %发生了术后并发症。 术前诊断性腹腔镜检查能观测原发肿瘤的部位、范围、浸润程度、淋巴结转移、腹腔转移、腹水以及邻近组织是否受到侵犯。 胃癌外科治疗更合理化 术前、术中要做好临床分期 严格掌握外科治疗适应证 正确决定非根治与根治切除的界限 根治手术分：标准根治术、缩小手术与扩大根治术 根治术中应避免不足与过度两种倾向 胃癌的手术治疗 胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除：N1未清除者 D1胃切除：N1全部清除者 D2胃切除：N2全部清除者 D3胃切除：N3全部清除者 D1 4d 4d 4d 6 5 3 D2 11p 12a 14v 1 9 9 8a 9 7 LD/L 根治程度 A级：D＞N，切缘1cm无浸润 B级：D＝N C级：尚有肿瘤残留者