胆道的外科知识介绍.pptVIP

急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 Charcot三联征＋血压下降＋神志改变＝雷诺(Reynolds)氏五联征。 体征 Murphy征阳性: 触诊急性胆囊炎病人时，检查者左手拇指置于胆囊区，其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。 B超 B超:光团和声影。 准确率92～98%。 术中B超 胆囊造影 慢性胆囊炎chronic cholecystitis 继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术 胆石胆囊炎治 疗 手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病72小时以内施行。 非手术治疗: 已逾72小时者宜非手术治疗。 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。 胆囊切除术 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 手术方法: 由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤 自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 胆囊切除术 laparoscopic cholecystectomy,LC 腹腔镜胆囊切除术(LC) 钛夹胆囊动脉 提起胆囊 游离胆囊 钛夹夹闭胆囊管 胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。 胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎acute cholangitis 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石 肝外胆管结石 原发性、继发性 病理: 胆管梗阻:不完全，近端扩张。 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。胆管糜烂导致胆道出血。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎: 肝内胆管结石 我国农村仍然较常见 左侧＞右侧 常合并肝外胆管结石 病理改变: 具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌 急性胆管炎病理 病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管溢出→返流入血，形成阻塞性黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血。 大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血→致脓毒症、休克、MODS。 肝脏的病理变化 急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流→肝内毛细胆管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血→肝脏感染:充血水肿、坏死→肝脓肿(胆源性)。 肝功能衰竭。 慢性反复感染→胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生→ 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。 临床表现与诊断 肝外: Charcot三联征:腹痛、寒战高热和阻塞性黄疸等胆管炎症状。胆囊肿大、腹膜炎体征。 肝内: 肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 诊断检查: WBC、ALT、AST、ALP和γ-GT↑ 首造Ｂ超，PTC、ERCP、MRCP、CT 胆道镜 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。 非手术治疗 利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)对胆管梗阻严重或化脓者，可超声引导下行PTCD术。 经内镜十二指肠乳头插管鼻胆管引流(E