腰痹病个案查房文件教学.pptVIP

腰痹病个案查房 清风徐来 基本资料 床号：针康科10床 姓名：江英 性别：女 年龄：65岁 住院号：200410 诊断及主诉 中医诊断: 1、腰痹病 西医诊断: 1、强直性脊柱炎? 2、腰椎间盘突出症 3、右膝关节增生性关节炎 主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天 病史 既往史： 慢性胃炎 手术史： 中耳炎 病史 缘患者于4天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓解，经当地诊所治疗（具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。 患者于2013年5月26日为求进一步系统治疗来我院。遂拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关节肿痛，肤温偏高，活动受限，精神可，纳眠差，小便调，大便干结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。 5月29日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行HLA—B27—DNA检查示：阳性。 6月8日患者诉胃脘部不适消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬感较前减轻。 6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。 病史 6月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉唑护胃治疗。 辅助检查 腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿灶。 DR：右膝关节增生性关节炎 乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml 生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L 2.关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。 （1）骶髂关节炎 约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。 （2）腰椎病变 腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。 （3）胸椎病变 胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。 （4）颈椎病变 少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。 （5）周围关节病变 约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。 护理问题 1、疼痛 2、知识缺陷 3、躯体移动障碍 4、电解质紊乱 5、焦虑 6、睡眠形态紊乱 疼痛护理措施 预期目标：疼痛症状减轻或消失 嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安慰和支持 为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解 根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛 评价：疼痛症状减轻 知识缺乏护理 预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化 向病人讲解疾病发生、发展的情