院内重症病人的护理-tl178com.PPT

院内重症病人的护理 临床应用护理学 一、病例摘要 姓名：李丁山 性别：男 年龄：58岁 民族：汉 文化程度：大学本科 职业：公务员 身高：173cm 体重：84kg 婚姻状况：已婚，育有一女 入院日期：2013-2-12 21 : 30 经济状况：医保 入院方式：平车 主诉：发热半月余，胸闷3天加重，无法平卧1日。 现病史： 患者于入院前半月余出现体温升高，最高37.5℃，伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒药后效果不佳，并出现胸闷，憋气，全身水肿，四肢无力，于入院前一日症状加重，夜间睡眠欠佳，间断坐起不可缓解就诊我院急诊。急查血气分析示： PH：7.36，PaCO2：39mmHg，PaO2：55mmHg， BE：-3.2mmol/L，HCO3-：22mmol/L。入院后给予抗炎、丙种球蛋白、胸腺肽、神经妥乐平等治疗。 既往史 格林-巴利综合征10个月，曾在本院脑内科进行激素、丙种球蛋白等对症治疗4个半月，症状好转至可借助助步器行走，出院后继续口服激素治疗。 2型糖尿病史10个月，口服格华止降糖，餐后血糖：10mmol/L左右。 高血压病史6年，服降压药控制，最高血压：170/110mmHg。 入科查体（2013-2-12） 患者意识清楚，端坐卧位，喘息貌，体温：37℃，双鼻导管氧气吸入5L/min，SpO2：99%；心电监护示波：窦性心律，HR94次/分，R25次/分，BP130/80 mmHg。 双瞳孔左:右=3:3mm，光反应（+），双侧呼吸运动对称，呼吸动度小，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧为著，心音可，未及杂音，周身水肿，双侧巴氏征（-），双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，诺顿评分13分，跌倒坠床评分2分。 跌倒坠床预防评估记录单 入院相关化验及辅助检查 血常规：白细胞：7.47×109/L 红细胞：5.10×1012/L（4-5.5） 血红蛋白：138g/L 中性粒细胞百分数：73.9% ↑ （50-70） 血小板：321×109/L↑ 凝血功能：APTT（活化部分凝血活酶时间）：40.7sec D-dimmer：2041ng/ml ↑ （0-500） 血浆白蛋白： 26g/L 血气分析：PH：7.24，PaCO2：57mmHg， PaO2：84mmHg，BE：-5.2mmol/L 心电图检查未见明显异常 诊断： 1. 肺炎 2. Ⅱ型呼吸衰竭 3. 格林-巴利综合征 4. 2型糖尿病 5. 高血压 入院后主要的护理问题？ 缺氧 营养不良 有压疮的危险 焦虑 1.缺氧 评估： PaO255mmHg （入院时） 措施： a.观察缺氧的伴随症状； b.遵医嘱双鼻导管氧气吸入； c.监测血氧饱和度； d.监测血气变化； e.备好呼吸机及有创无创通气物品。 效果：氧分压升高到84mmHg，氧饱和度99%。 2.营养不良 评估：白蛋白26g/L。（发病后体重是否下降） 措施： a.遵医嘱应用白蛋白静脉输注，补充机体白蛋白。 b.遵医嘱应用TPN静脉补充营养，严格记录出入量。 c.根据患者情况遵医嘱尽早予以肠内营养。 d.监护胃肠功能，回抽胃液Q6h，观察有无胃潴留严防误吸的发生。 3.有压疮的危险 评估：低蛋白血症；水肿；感觉障碍，移动障碍；体重 大；Nordon评分：13分 措施： a.使用电动床Q2h翻身，护士辅助； b.及时清理分泌物、排泄物，保持床单位平整干燥，有污染、潮湿及时更换； c.搬运病人避免拖拽，减少摩擦力损伤，床头抬高＜45°，减少剪切力损伤； d.翻身后整理导线； e.保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，浴后涂润肤乳。 4.焦虑 评估：可能的表现有睡眠质量差、探视时激动等，可能与对原发病加重的恐惧有关。 措施： a.探视时间与家属做好沟通，并让家属鼓励患者，安心配合治疗，了解患者睡眠习惯，尽量创造良好睡眠环境。 b.护士经常在床旁出现，增加患者安全感，做好舒适护理。 c.采取多种沟通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、轻拍、安抚等，安慰患者。 d. 遵医嘱应用镇