2016年查漏补种和afp、麻疹及产科接种室督导表.doc

2016年查漏补种工作开展情况督导表 （预防接种门诊使用） _________________预防接种门诊 督导人： _______ 督导日期：_______年______月______日 门诊基本情况 1.1 服务总人口________人，2015年出生人口________人 1.2 服务范围________公里，所辖村（居）数________ 1.3 开诊时间________________________________________ 1.4 双休日是否开诊（仅城区门诊填写） ①是（查看客户端记录） ②否 查漏补种工作情况 2.1 是否每月开展查漏补种：查看到期未种者清单和原始通知记录、客户端接种记录等资料 ①是，每月_______日，查补对象__________________ ②否 2.2 是否每季度开展查漏补种：查看到期未种者清单和原始通知记录、客户端接种记录等资料 ①是，每季度第_____月_______日，查补对象__________________ ②否 2.3 乡村/社区医生是否建立儿童预防接种卡 ①是 ②否 2.4 乡村/社区医生是否参与每月或每季度查漏补种工作 ①是 ②否 2.5是否定期对辖区流动儿童进行主动搜索：查看主动搜索记录，包括每季度流动儿童基本情况