电子病历资料.pptx

电子病历报告人：张嵩基本概念点击添加文本系统架构点击添加文本基本内容点击添加文本数据结构点击添加文本电子病历的基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本医疗服务活动疾病或健康问题就诊时间电子病历的系统架构理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成点击添加文本居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集点击添加文本点击添加文本点击添加文本电子病历的基本内容点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.病历概要点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.门（急）诊诊疗记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本门（急）诊治疗处置记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本门（急）诊护理记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本检查检验记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本知情告知信息点击添加文本点击添加文本3.住院诊疗记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本住院志点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本住院病程记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本住院治疗处置记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本住院护理记录点击添加文本点击添加文本点击添加文本4.健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。点击添加文本5.转诊（院）记录点击添加文本医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。点击添加文本点击添加文本6.法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。点击添加文本点击添加文本7.医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。点击添加文本点击添加文本电子病历的数据结构临床文档点击添加文本文档段点击添加文本数据组点击添加文本数据元点击添加文本临床文档的信息模型点击添加文本点击添加文本为各种业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享点击添加文本点击添加文本点击添加文本谢谢点击添加文本点击添加文本点击添加文本电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。（1）临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。（2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段概念。（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如：文档标识、主诉、用药等。（4）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。数据元的允许值由值域定义。