医学信息学论文：广东省病历书写规范要求.ppt

2、病历书写规范2.5.4 病程记录 时间要求： 病危者随时记，每天至少一次； 病重者至少2天一次； 病情稳定者至少3天一次； 病情稳定的慢性病者至少5天一次。 （建议新入院病人入院头3天每天记录一次） 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 （3）上级医查房（三级查房）记录 A、住院医师 时 间：早、晚各一次； 重 点：危重及新入院病人； 内 涵：诊疗计划的落实，检查报告 的分析，修改诊断和重要医 嘱的理由；各种穿刺和/或介 入操作以及特殊标本取样。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 B、主治医师 a. 对新入院病人的首次查房 时间： 对危重者应当天查房并有记录； 一般病人应在48小时内完成； 内涵：检查下级医师书写的病历和首记； 陈述诊断和鉴别诊断的依据； 提出进一步诊疗计划和具体医嘱。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 b、 日 常查房 时间： 视病情和诊疗情况而定，建议-- 病危者（以医嘱为据，下同）QD； 病重者 QD 或 QOD； 一般性 Q2D 或 Q5D（1-2次/周）。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 内涵：重点和一般； 对病情的分析和诊疗意见； 选出疑难病例提请主任查房； 提请有教学价值的病例组织全科教 学查房。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 C、主任查房 及时指导主治医师解决疑难、危重病人 的诊治问题，查房内容要体现医学发展的 最新水平。 上级查房要求：指导诊治； 教学意识； 签审病历。 记录要求：查房医师姓名和专业技术职称。 （4）疑难病例讨论记录: 确诊困难或疗效不佳； 高级医师主持; 内容： 日期、参加人员（职称）和 讨论意见。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 （5）交接班记录 交班记录--交班前完成； 接班记录--接班后 24小时完成。 内容：入院情况和诊断； 诊疗经过； 目前情况和诊断； 注意事项（交班）或 诊疗计划（接班）； 签名。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 （6）转科记录 转出记录--病情摘要（主要的检查和治疗） 转科目的及注意事项。 转入记录 --病史回顾，诊疗计划。 （转入后24小时完成） （7）阶段小结 以月作单位，由经治医师记录，交接班记录和转科记录可代替。 2、病历书写规范2.5.4 病程记录 （8）抢救记录 《条例》规定：抢救结束后6小时以内 必须把当时病人的病情变化、抢救时间、 各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记 在抢救记录上，而且要注明是补记的。 抢救完成时间：抢救措施停止，患者生命 体征平稳。 各类入院记录中的一般资料 删去了单位、住址和对病史 可靠程度的判断等项目。 （1）入院记录（第