病历书写最基础教程.pptVIP

既往史（包括药物过敏史）： 是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。 　　 个人史： １、出生、成长经历地点和居住时间。　　 ２、生活情况及习惯嗜好。 ３、有无毒物接触史。 婚姻史： 未婚者写未婚，已婚者写出结婚年龄。 月经及生育史： 经期日数 初潮年龄 --------闭经年龄 周期日数 或末次月经日期，月经的色、量有无痛经史，初孕年龄，妊娠和生产次数等。 家族史：父母，兄弟姐妹，爱人及子女的健康状况。有无传染病，遗传病等病史。如已经死亡说明原因及时间，如有遗传病应从父系、母系全面回顾记录。 病程记录书写规则： 写时间：首程及病程记录均应书写日期及时间，一律按年、月、日的顺序书写，如 2004-2-18 5---或 2004-2-18 5:30am不得写成分数2004.18/2。要具体到时、分。 　　 首次病程记录：时间顶格书写。首次病程记录位于中立，字间距０.５cm。 是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院８小时内完成。（规范三章２３条） 　 11.符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符，视为符合。不符合：主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。 12.切口类型： Ⅰ类：无菌手术。 Ⅱ类：污染切口（会阴切口、胃 肠道手术等）。 Ⅲ类：感染切口（超过8小时开放 切口，接触脓汁的切口）。 13.切口愈合分级： 甲级：优良。 乙级：欠佳（缝线反应、血肿、 皮缘坏死、硬结、但未裂 开者）。 丙级：化脓或积脓需切开者。 长期医嘱的书写： 药物或治疗依一定的时间间隔继续使用，医生对于此种医嘱应随时检查，至不再需要时即需停止，应写在长期医嘱栏内。 1、护理常规。 2、护理级别。 3、饮食类型（或禁食水）。 4、特殊体位。 5、特殊医嘱，如吸氧等 6、特殊管道或切开护理。 7、肌注药物。 8、静注或静滴药物。 9、口服药物。 长期医嘱其他注意事项： ? 自动停止医嘱：是施用一定剂量的药物或特定次数的治疗之医嘱，一旦指定剂量或次数用满后，该医嘱即自动停止，应写在长期医嘱栏内。 ? 医嘱一律用蓝钢笔书写，并应逐项签名，不得省略，同一时间开出较多医嘱时也可在首项及末项医嘱签全名，　中间各项以　“..”　号代替签名，时间为上封顶，下封底，中间不用　“..”。 ? 药物要注明具体剂量（克、毫克、浓度、容积），不得笼统写成片、支、丸等，且必须清楚注明给药途径，如P.o；i.m或iv.drip；输液（特殊情况）应注明每分钟滴数。 ? 药名只许用中文、拉丁文，不得用化学分子式或汉语拼音，同一种药不能中文拉丁文混用，一组药物不能划“/”线。 ? 如需更改或撤消医嘱时，应在本项医嘱的右边写清时间，并由医师签名。不能一组药物只停一种，全停重新写余下几种，临嘱在需取消栏后面书写“取消”字样，用红笔书写,后面没空格时可在下一行写清要取消的项目，如“取消xx时xx分xx项”。 ? 医嘱开始处一律不空格，同上医嘱一行不够书写时，移至下行应缩进一个字，每一医嘱左侧一律平齐，若只余下剂量和时间需要移行，则应使末尾排齐，写于次行。 ? 手术后或分娩后病人的医嘱，应在原有医嘱下划一红色横线，在红线下写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”字样，以示手术前或分娩前医嘱全部停止。 ? 病人在转科后，原有医嘱用蓝线隔开以示停止，线下写明“转科医嘱”由转入科室的医生重新开写医嘱。 ? 重整医嘱时原有医嘱用蓝线隔开，表示全部停止。线下书写“重整医嘱”字样，然后抄录有效的长期医嘱。 ? 医生一般不得下口头医嘱，抢救病人时医生的口头医嘱，护士在执行前要复诵一遍，并将所用药物让医生过目，确认无误后方可执行。执行医嘱后护士应做记录，注明执行时间并签全名。 医生需及时补记医嘱，对医嘱有疑问时，必须询问清楚后方可执行，切勿主观臆断，铸成大错。 临时医嘱书写注意事项: 临时医嘱,是指一次使用的药剂或立即执行的治疗,应写在临时医嘱栏