胃肠外营养 王树平演稿知识讲解.pptVIP

胃肠外营养;体现全面质量管理理念;;; 一、肠外营养概述 1、概念： 肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。;1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖 3、1940年：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸 4、1961年：Grvid?Wretlind脂肪乳剂的临床运用 5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 6、1967年：美国外科医师Dudrick 和Wilmore ,应用静脉高营养(intravenous hyperalimentation) 于1 例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22 个月,但从此开创了临床营养的新时代。;TPN的实现;2、分类： 中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈内静脉置管。 周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。; TPN适应证 ;;营养支持应用流程图;二、肠外营养制剂的分类及特点;2、脂肪乳剂 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，2g/kg/d。 2.颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症； 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 ;6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。 ;3、氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100-150:1 ??此时氨基酸利用最佳。;5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。;谷氨酰胺 肠细胞能量的来源； 保护肠道屏障功能； 防止肠道菌群易位； 提高机体免疫功能； 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺——载体溶液）。;4、维生素 1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。 水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9 种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4 种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。 ; 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 ;5、水、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的50％-70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d。 ;——微量元素 微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9 种微量元素。由于溶液为高渗（1 900 mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液体中输入。 ——电解质 电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷10 mmol，为成人每日基本需求量）。;TPN组成;卡文（Kabiven） ;营养不良评