腰突症药物治疗讲解材料.pptVIP

节段性不稳是一个进行性的退变作用，在此阶段会发生2种转归：1、椎间盘的退变最先出现，由于小关节承担30%的负荷，椎间盘退变引起的脊柱运动单位不稳可导致关节突关节发生继发性变化，引起小关节退变，引起病变节段失稳。与正常结构相比，在负荷作用下发生更大的位移；在临床上过度活动可导致疼痛、潜在的脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤的危险。2、关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变引起骨的过度生长，形成骨赘，椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于形成新的稳定。 由于DDD是脊柱退变逐步进展，症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此临床上提出了“阶梯治疗”的理念。也就是应根据病情处在的阶段，采取相应的最合适的治疗，不仅要考虑技术的先进性更要从病人个体比如创伤、风险、花费以及病人意愿，采取适当治疗。越是高级阶梯的治疗创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。 DDD的非手术治疗主要包括：卧床休息、药物治疗（NSAIDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳?,神经修复剂,如弥可保? ）、牵引、物理疗法、针灸和针刀、硬膜外封闭等。许多文献一致认为，70-80%DDD患者保守治疗症状缓解而免于手术。 DDD的手术治疗多种多样，从微创到非融合术到动力固定、常规减压术、融合术等等，各有适应症范围，各位老师是专家，我就不详述了。接下来，我仅就DDD的基本药物治疗以及弥可保、妙纳的作用机理，在DDD不同阶段发挥的作用做详细介绍。 IDD属于椎间盘退变的早期阶段，MRI扫描退变的椎间盘通常表现为T2加权像灰度值下降，呈低信号改变，称为“黑间盘“。这一阶段有自行修复的可能性，大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可能长达1-2年，包括卧床休息、牵引、按摩、围腰制动、药物治疗。药物治疗中目前所推荐的主要是非甾体类消炎镇痛药与肌松剂联合使用。 图示让我们更清楚腰背痛发生过程：各种诱发因素产生化学介质激活感觉神经末梢；异常的神经冲动通过传入神经纤维传入脊髓； 经脊髓传出即产生反射性肌痉挛，造成肌肉出现缺血缺氧状态，释放疼痛刺激物质产生肌肉痛，而肌肉痛又会导致肌痉挛的加重，形成痉挛和疼痛的恶性循环，进一步加重疼痛； 另一条我们熟悉的路径是，异常神经冲动经脊髓传入大脑，痛阈的改变使人感觉疼痛；这两条路径共同导致了腰背痛。 因此，当一个腰背痛的病人来就诊时，我们关注他疼痛状态的同时，必须关注他肌肉痉挛的问题，因为只有两者都解决好，才会使疼痛治疗更有效。 既然肌肉痉挛可以引发并加重腰背痛，我们不禁要问：治疗腰背痛仅用止痛剂够吗？ 答案是致痛物质包括缓激肽，组胺，5-羟色胺， 乙酰胆碱，前列腺素，一氧化氮，神经肽等。普通的NSAIDs仅抑制了前列腺素的产生，对神经肽等其他P物质无法阻断。 应用止痛剂阻断部分致痛物质显然是不够的，我们还需要肌松剂来解除肌肉的痉挛导致的疼痛。 为了对肌松剂有进一步的了解，我们看一下国外应用肌松剂治疗腰背痛的状况。2000年，美国进行了一项NSAIDs和肌松剂治疗腰背痛的处方调查，其结果发表于2004年《SPINE》杂志上。承担此项调查的是美国2000年医疗支出调查组。结论显示： 对于腰背痛的治疗最常见的就是肌肉松弛剂和止痛剂。肌松剂的处方率甚至超过了传统NSAIDs 。 尽管在欧美、日本等国家，肌松剂长期被用来治疗腰背痛和骨骼肌肉紧张，但确切的数据又是如何呢？ 美国第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)进行了为期六年覆盖50个州的肌松剂在美国应用状况的调查。结果发表于2004年《SPINE》。得到了以下结论: 结论1 应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态，说明肌松剂的首选适应症是腰背痛。治疗开始时首先单用肌松剂治疗的患者占94%， 2/3的患者在止痛作用不足时又加用了镇痛药。 结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5% 的患者应用达到1年以上。肌松剂可以长期使用。 结论3 超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群。 所以虽然对腰背痛多建议短期治疗，但是肌松剂仍经常被长期应用，并且处方给那些可能有潜在不良反应的患者。这也证明了肌松剂的安全性。 我们再来看一下美国最常用的腰背痛治疗方案。 2005年《临床风湿实践与研究》上刊登了腰背痛药物治疗的文章，美国腰痛门诊治疗方案： 其中NSAIDs+肌松剂占 24.2%；单独应用肌松剂占 3.7%；肌松剂+吗啡占 3.2%；肌松剂+ NSAIDs +吗啡占 2.7%；其余为应用NSAIDs和其它方案；20.5%不用药。 因此共有33.8%的患者应用肌松剂治疗。比例还是相当高的。 由于非甾体抗炎药(NSAIDs)对疼痛治疗机理只解决了疼痛产生机制的