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附件 陕西省高等学校大学生校外创新创业实践教育基地 申 报 书 学 校 名 称 院（系）名 称 基 地 名 称 项 目 负 责 人 联 系 方 式 陕西省教育厅 制 二○一八年一月 填 写 说 明 1．申报书的各项内容要实事求是，真实可靠。文字要明确、简洁。所在校严格审核，对所填内容的真实性负责。 2表中空格不够时，可另附页，但页码要清楚。 3申报书限用A4纸张打印并装订成册。 一、简表 学校及院（系）名称 创新创业师资 高级职称数（） 中级职称数（） 初级职称数（） 年投入经费 近三年参与学生数 近三年联合培养人才 博士（） 硕士（） 本科（） 校外实践教育基地数 有无相关制度 校外合作单位基本情况 单位名称 企业性质 企业规模 员工人数 企业资质 年销售额 联系人 职 称 职 务 通讯地址 电 话 办公： 手机： 电子信箱 邮政编码 单 位 简 介 二、建设基础 1．创新创业实践教育基地建设基本情况（包括：制度、经费、师资、实践条件、实践形式、实践内容、人才培养、取得成效等情况） 2.合作单位支持大学生创新创业实践教育基本情况（实践条件、实践形式、实践内容、接纳学生数量、联合培养人才等） 三、建设方案 （包含：建设目标、建设内容、主要举措、保障措施、学生培养等） 四、进度安排（2年） 五、预期成果（要有具体指标） 六、支持与保障 七、经费预算 序号 支出科目 含配套经费 金额 元 计算根据及理由 合 计 （盖 章） 负责人签字： 年 月 日 （盖 章） 负责人签字： 年 月 日 — 8 — — 2 —