高血压药物治疗 内科百讲0726幻灯片教程.pptVIP

处方联合用药 血压达标所需要的降压药物数量 Number of BP Medications UKPDS (85 mm Hg, diastolic) 4 3 2 1 MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (80 mm Hg, diastolic) AASK (92 mm Hg, MAP) RENAAL (140/90 mm Hg) IDNT (?135/85 mm Hg) 联合用药 利尿药和β阻滞剂 利尿药和ACEI 或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 α阻滞剂和β阻滞剂 中国高血压防治指南2005年修订版 Summary of all end points Amlodipine ? perindopril better Atenolol ? thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45 Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD SecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure 2.00 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Unadjusted HR (95% CI) ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压 总结：高血压药物治疗的原则 以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下逐渐加量；如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反应，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物； 为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合； 采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。 降压要达标 两种药物的比较需在达标一致的情况下才能说明是否有不同的降压以外的器官保护作用 合理的联合用药十分重要 不同危险因素及不同疾病时选择不同的药物 其他注意事项 特殊人群高血压的治疗 老年人 冠心病 心力衰竭 糖尿病合并高血压 脑血管病 慢性肾病 老年人降压标准150/90mmHg。 钙拮抗剂和利尿剂降低SBP效果好。 六类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α 阻滞剂。 老年人高血压 MERIT-HF, AHA nov 98 * SBP 0 5 10 15 ACEI B阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 - - - NS NS P0.005 Am J Hypentens 2001,14:241 对老年SBP高血压患者的药物交叉试验 高血压合并冠心病的治疗 稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACE抑制剂； 急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACE抑制剂； 心梗后病人用ACE抑制剂、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂 ACE抑制剂——心衰治疗的基石 1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。 2.ACE抑制剂需无限期的持续应用。 3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。 4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACE抑制剂，而应该考虑： — 血容量不足的其他原因 — 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量 5.分析肾功能不全的原因 高血压合并心力衰竭 心力衰竭症状较轻者用ACE抑制剂 和β-阻滞剂； 心力衰竭症状较重的将ACE抑制剂、β-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。 100 90 80 70 60 50 40 30 无事件发生存活概率 (%) 发生事件的时间 (年) 0 3 6 9 12 15 Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969. 无糖尿病 新发糖尿病 既往已知患糖尿病 新发糖尿病患者与已知糖尿病患者 心血管事件危险相同 - 比非糖尿病患者高3倍 生存率 (%) 100 80 60 40 20 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8