《王兆钺2010广州出血性疾病的诊断》.ppt

Initiation of coagulation, new model. Amplification of coagulation Propagation of coagulation 实验室检查的方法与步骤 一般先做过筛试验区别初期止血异常和凝血障碍。 1 初期止血检查：①血小板计数。血小板数量明显减少时往往需做骨髓检查。②如血小板数量基本正常，应检查出血时间。血管异常和血小板疾病都可导致出血时间延长。③在怀疑有血小板功能异常时需使用多种诱导剂做血小板聚集试验。如血小板不聚集或聚集明显减低，则可能为血小板无力症。如聚集正常，需进一步观察瑞斯托霉素诱导的血小板凝聚。如该试验异常，应怀疑有血管性血友病的可能。 实验室检查的方法与步骤 2 凝血系统的过筛试验：①APTT。血友病A与血友病B患者分别缺乏因子Ⅷ与因子Ⅸ，APTT常明显延长。接触系统的缺陷也使APTT延长，但一般无出血倾向。②PT。因子Ⅶ缺乏的患者常有PT延长。如果APTT与PT均有延长，提示有内、外途径和/或共同途径的多因子缺乏，或者有共同途径中某一因子缺乏。如PT和/或APTT异常可被等量的正常人血浆纠正，提示为某个（些）凝血因子缺乏；如不能被纠正，则可能有抗凝物质存在。③TT。TT延长见于纤维蛋白原减少、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白（原）降解产物的增加或抗凝物质的存在。 实验室检查的方法与步骤 出血过筛试验可大体估计止血障碍的部位和机理。但这些试验的敏感性与特异性较差，在有关因子减少至30%以下时才有可能出现阳性反应。另一方面，出血过筛试验异常并不等于就是止血系统本身的疾病。在严重的肝功能损伤或口服抗凝药时，PT和APTT常有延长。在尿毒症、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症以及服用非甾体抗炎药或其它某些药物时，也可发生出血时间延长与血小板聚集减低。 实验室检查的方法与步骤 在出血过筛试验异常并且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择更精确的实验检查以确定诊断。例如，测定血小板膜糖蛋白GPⅠb-Ⅸ与GPⅡb-Ⅲa对巨大血小板综合症与血小板无力症有确诊的意义。血小板α颗粒与致密颗粒释放产物的测定有助于贮存池病的诊断。血栓烷与前列腺素测定是诊断先天性花生四烯酸代谢异常的必要条件。细胞内钙流的测定有助于判断血小板活化过程中信息传导的障碍。 实验室检查的方法与步骤 对怀疑有某个或某些凝血因子缺乏的病人应做有关因子定量与活性分析以明确诊断。例如，在PT与APTT延长怀疑有凝血共同途径异常时，可先测定血浆纤维蛋白原含量，如纤维蛋白原量正常再考虑因子Ⅴ、因子Ⅹ以及凝血酶原的测定。 出血性疾病的基因诊断 临床上实用的方法是进行基因多态性检测。主要的方法有限制性片断长度多态性（RFLPs）与可变数目串联重复序列（VNTR）分析。对因子Ⅷ基因内含子13、22多态性与内含子18双态性的连锁分析可确定90%血友病家系中的患者和携带者。von Willebrand因子基因多态性位点也已发现了40种。基因多态性分析不能直接诊断血友病或其它出血性疾病，但可检出携带者并可用于产前诊断和遗传咨询。 出血性疾病的基因诊断 近年来新出现的DNA芯片技术结合了电子计算机与分子生物学的最新成果，可同时检测上万个DNA片断。DNA芯片将可能为遗传性出血性疾病的基因诊断带来革命性突破。 病例I（HA）男，14岁，右膝关节出血。 出血时间7分，凝血时间47分。 PT9.6秒，TT12秒，APTT118.7秒。 血小板聚集：ADP79.9%，瑞斯托霉素79.1% S-TGT60秒，加血清54.8秒，加吸附血浆10.2秒。 因子VIII:C 1.8% 病例8（AVIII）女，22岁。在14岁以后皮炎，右臂与右腿反复发生血肿。用激素治疗有效，已自行停药一月余。入院前4日又出现右腿肿胀疼痛。无家族史。 凝血时间3小时。APTT98.5秒，PT15秒，TT13秒。纤维蛋白原3g/L。正常血浆与稀释至1/512的患者血浆温育时凝固时间9分20秒（对照3分18秒）。因子Ⅷ活性为2.9%，v WF:Ag125.7%。补做的实验：①患者父亲的KPTT和FⅧ:C均正常；②患者抗FⅧ抗体滴度16 Bethesda单位；③患者FⅧ:Ag1%，而其父为114%。 患者在用激素治疗并输注血浆、因子Ⅷ与丙种球蛋白后出血停止。 病例2（vWD1）男，34岁，龈血、鼻衄。 出血时间14分，凝血时间9.5分。 PT10秒，TT11秒，APTT57秒，纤维蛋白原 3.3 g/L。 血小板聚集：ADP65.3%，瑞斯托霉素6.7%。 因子VIII:C 40%，vWF 23% A 10-year-old girl had recurrent episodes of prolonged b