京师杏林执业医师考试最新版.doc

1号题第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，与饮食的关系 2分 ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分 ③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分 ④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分 ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分 2诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分 （二）相关病史（3分） 1有否药物过敏史 1分 2相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病历分析 典型例题 病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。　 评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(分) 　(一)诊断 (分) 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)分 　(二)诊断依据 (分) 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征分 　　2.十二指肠溃疡病史分二、鉴别诊断(5分) 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作分 　　2.急性胰腺炎分 　　3.急性胃肠炎分 　　4.急性阑尾炎分三、进一步检查(4分) 　　1.立位腹部平片分 　　2.B 超检查分 　　3.重复血尿淀粉酶测定分四、治疗原则(分) 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备分 　　2.开腹手术：穿孔修补术分剑突下突发剧痛溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)第二站：体格检查血压测量 （1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。 （2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。 2颈部部淋巴结检查肺底移动度脾触诊5分） 检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。 侧卧位触诊（5分） 当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。 4 Brudzinski征。巴氏征，用尖的物品划脚心,顺序:从脚心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性. 锥体束病变 基本操作腹穿。 (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；? ???术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。? ? (2)穿刺点选择正确（2分）；? ?? ?选择适宜的穿刺点：  ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； ?(3)消毒、局麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分） 戴无菌手套