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2010心脏起搏治疗进展年度评说 2011-01-10作者：杨延宗??来源：大连医科大学第一附属医院心血管病医院?? 　2010年，在心脏植入器械工程学长足发展的推动下，随着国外最新大规模临床实验心脏结果的公布以及缓慢型心律失常疾病认识的逐步深入，心脏起搏治疗领域出现了诸多振奋人心的成果。更为重要的是，2010年欧美和我国相继出台了一系列具有里程碑意义的心脏起搏治疗指南，为心脏器械植入临床应用与管理的规范化提供了强有力的佐证与指导。现将本年度心脏起搏治疗进展情况概述如下： 1??? 心脏器械植入规范化指南的颁布与更新 1.1? 欧洲心血管病学会（ESC）关于心力衰竭患者器械植入的指南更新 在既往指南的基础上，ESC重申NYHA ～级患者CRT治疗获益大。并依据2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE等研究，一改以往偏于保守的风格，提出如下革命性的指南推荐： 1.1.1充分强调QRS波时限和形态在CRT在治疗选择中的地位 指南根据CARE- HF等研究结论明确提出：左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳，且不良事件发生率更高。 QRS波时限成为心衰患者CRT治疗分级选择的重要佐证。指南指出：最佳药物治疗基础上NYHA～级，LVEF≤35%，窦性心律，QRS波≥120ms作为CRT的植入推荐；而NYHA心功能II级的患者，则要求QRS波≥150 ms；房颤合并心衰患者，QRS波≥130 ms作为CRT治疗的推荐。有充分证据显示窄QRS波群的患者CRT无应答率高。 1.1.2? 首次提出NYHA级患者CRT-D的治疗推荐 MIRACLE ICD、 MADIT-CRT和REVERSE研究针对NYHA～级心衰患者的CRT治疗的预后进行评价。研究发现CRT治疗可以降低心衰发病率。而且，左室逆重构越明显，临床改善也越显著，尤其针对QRS波≥150 ms和（或）合并典型左束支阻滞的患者获益明显。长期CRT-D较CRT-P治疗可以降低NYHA级心衰相关的不良临床事件发生的风险。目前无心衰症状或仅有一过性轻度心衰症状的患者中应用CRT的临床证据较少，因此指南限定CRT应用在NYHA级及以上的心衰患者。 1.1.3? 明确了永久性房颤的心衰患者CRT治疗建议 建议房颤伴心衰患者若同时存在QRS时限增宽（≥130 ms），则是植入CRT-D的指征。并首次强调若使CRT临床获益最大化，就需要完全的心室夺获，即≥95%的心室起搏比例。可考虑房室结消融术以获得最大化的CRT临床获益。 1.1.4? 提倡具传统起搏器植入适应证的心衰患者升级为CRT 研究发现对于需要长期右室起搏，伴有严重心室失同步，NYHA 的心衰患者升级为双室起搏可以使患者临床获益。因此对于存在心室失同步的心衰患者，指南推荐双室起搏来代替右室起搏。 1.2? 美国心脏病学会（AHA）发布心脏器械拔除指南 2010年年初，AHA修订了心血管植入式电子器械（CIED）相关感染处理指南。该指南系统的提出了对CIED感染的危险因素的甄别、管理和预防的相关建议。 1.2.1? 明确了起搏系统感染的高危因素与病原学特征 关于感染的危险因素：免疫功能低下，口服抗凝剂，伴发多系统疾病：如糖尿病、心衰和肾功能不全的患者置入或更换起搏器后感染的发生率显著增高，更换装置可严重增加感染的风险。此外，术者经验少、有血液感染的患者导致起搏系统感染增加。关于起搏系统感染的病原学特征：导致起搏系统感染最常见的细菌为葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。 1.2.2?? 提出了起博系统感染患者的规范化处理意见 该指南的重要价值在于对感染后移除起搏系统的指征进行了详细的阐述，器械移除的I类指征为：有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症）的证据；有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据；有心内内膜炎或金黄色葡萄球菌导致的败血症，即使没有起搏系统感染的证据，亦必须完全取出装置及电极导线。囊袋处浅表或切口感染如不累及装置则不需要进行起搏系统移除。在CIED移植前须获得囊袋组织细菌革兰染色和电极末端细菌培养。在对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗的原则下，抗生素应至少持续使用14天， 对于复杂的感染抗生素至少使用4～6周。经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。重新置入的位置包括对侧胸部，髂静脉和心外膜途径。应在装置取出后血培养阴性至少72小时后才能置入新的装置；当有证据表明瓣膜感染后，至少应该在起搏系统取出14天后进行。 1.2.3? 强调起博系统感染患者的预防 该指南另一亮点在于对预防性抗生素的及其他措施的应用作出明确规定：建议使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1小时静脉注射，如果使用