医学影像质量安全管理与持续改进评价标准规范.docVIP

医学影像质量安全管理评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理（20） 8 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像信息管理系统 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 　 （2）缺科室质量管理小组及制度 1 　 （3）缺科室质量控制标准 1 　 （4）缺定期进行质量评价的记录 1 　 （5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 1 　 （6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2 　 （7）未建立完善的信息管理系统 1 　 3 2、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议 1 　 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 　 （3）未体现全面、全过程质量管理 1 　 4 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 （1）缺全员培训计划 1 　 （2）缺业务学习年度计划 1 　 （3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1 　 （4）缺培训记录 1 　 5 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目 （1）无人员知识更新继续教育内容 1 　 （2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 　 （3）缺本科工作统计数据资料 1 　 （4）无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5 　 （5）新技术新业务未进行事先培训 1 　 （6）诊断医师学历不符合要求 0.5 　 二、工作规范（50） 5 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要 （1）缺科室检查服务项目清单 1 　 （2）缺急诊服务项目清单 1 　 （3）不能提供24h急诊服务 1 　 （4）不能满足临床工作需要 2 　 6 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定 （1）缺报告签发制度 1 　 （2）未落实报告签发制度或出现错误报告 2 　 （3）出具报告时间超过规定时限 1 　 （4）未以中文形式出具报告 1 　 （5）报告、签发人不符合资质规定 1 　 8 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录 （1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2 　 （2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 　 （3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2 　 （4）未向患者提供咨询服务 1 　 （5）缺临床诊断符合率的有关记录 1 　 14 4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80% （1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1 　 （2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2 　 （3）员工不熟悉相关质量监控指标 1 　 （4）缺质量缺陷整改记录 1.5 　 （5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5 　 （6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 1.5 　 （7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5 　 （8）临床阳性率的管理不到位 1 　 （9）图像资料保存、使用存在缺陷 1 　 （10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 2 　 5 5、有临床随访、