县中医院检验科质量检查评分标准规范.docVIP

县中医院检验科质量检查评分标准2011年（100分） 检查者： 检查日期： 年 月 日 项目 分值 检查方法 内容与评分标准 标本管理 15分 每月随机抽查 收集反馈问题 1、应做好标本的验收、交接和登记工作，无登记扣5分/份，登记不全扣1分/项。2、丢失病人标本扣15分/例·次。3、工作人员工作马虎，错核患者标本，错采患者标本扣15分/例·次。4、特殊情况，根据临床需要，须下临床科室采集标本，未做到扣5分/次（如危急重症病人的血常规、定血型等）5、本院未能开展的项目，需送院外检查的，应及时转送标本，12小时内未转送标本的扣5分/次（特殊情况除外）。6、检验后需要留存标本的，必须按要求留存，且标本保存要符合要求，做不到扣2分/次.例。7、检验科操作台、操作界面标本应摆放有序，检查发现混乱无序的，扣3分/次。8、发现不合格标本要及时告知科室，且应有不合格标本处理记录，做不到扣3分/次，无记录扣2分/次。 检验报告管理 15分 每月随机抽查20份住院病历的化验单 不按申请要求进行检验扣5分/项·次。 2、报告文字符合中文或国际通用缩写，做不到扣2分/处。3、检验报告项目不完整、报告单内容写错、涂改或非正常修改的扣5分/处。5、急诊检验2小时内报告结果（可先电话报告科室，受客观条件影响的除外），做不到扣10分/次·项。 6、发现危急值，如血糖、电解质、肾功能、CO2CP、白细胞、血小板、心肌酶、凝血4项等出现超常值应立即报告临床医师，做不到扣10分/次·项。 7、普通报告单应于当日下午4时前发送到科室，做不到10分/次。 8、检验报告单需有相应资格的检验者及审核人两人签名，做不到扣2分/张。 试剂管理 15分 每月随机抽查 1、使用试剂必须由医院统一采购，否则扣完100分。2、检查时发现有过期、变质试剂扣5分/品种。3、检查时发现不同一批号的试剂混用扣5分/品种。4、试剂保存不符合要求扣2分/种。因保管不当，造成报废的扣10分//品种。5、采购了的试剂必须开展相应检验检查项目，未开展扣完此项分。6、变更不同批号、厂家的试剂检测时，应做好记录，做不到扣2分/次，记录不全扣0.5分/项。8、不分类保管：强酸、强碱、易燃、易爆试剂存放违反安全要求，发现扣5分/次。 仪器检测与维护 15分 每月随机抽查 1、各种仪器，尤其大型仪器应有专人负责管理，指导使用，未做到扣5分/种·次。各种仪器应有维修养护记录，缺扣2分/种。2、设备仪器应有使用状态标识，未标识，扣3分/次。3、各种冰箱、温箱均应有温度监测记录（每日4次），缺一次扣1分；记录不真实按缺论处。4、要采取有效措施，确保冰箱、温箱工作正常，检查时发现各类冰箱、温箱温度不在规定要求范围内扣10分/台.次。 室内、室间质控质量保证管理记录 15分 随机抽查 1、各种分析仪器应按标准操作规程要求校准并记录，无扣5分/次。2、原则上开展的临床检验项目，皆应进行室内质控，每月至少1次，无扣3分/种。看质控图，不合格的要分析、整改，做不到扣3分/次·种。3、凡参加室间质控的项目，成绩不及格的扣当月分值5分/项（客观因素除外），同时提出分析整改措施，做不到扣5分/项。4、科室应按实验室相关制度要求建立如下登记，无者扣3分/种·次。标本储存记录、标本处理记录、试剂使用记录、仪器使用记录、室内质控记录、室间质评记录。以上记录保存2年以上。 服务质量与服务窗口、形象 10分 随机抽查 1、工作人员上班时间做好自我防护、穿戴整齐、穿工作服、戴手套、挂工作牌。做不到发现扣5分/人·次。 2、设立有传染病独立登记本，未登记扣5分/次。登记内容不清或漏项扣2分/处。 3、发现重大传染病（甲类、乙类传染病），甲类管理的应报告感控科，做不到扣5分/次。 4、检验发现患者为HIV\RPR\HBsag等涉及隐私保护的，应按相关规定做好保护患者隐私工作，做不到扣5分/次，由此引发的纠纷由当事人负责。 血液及输血管理 15分 每月随机抽查收集信息 1、基本保证临床用血，能及时按临床申请向市血站预约血液，做不到扣10分/次。2、血液出入库有登记，无扣5分/次，登记内容不全扣1分/项。3、血液分类贮存，有明显标识，做不到扣5分/次·种。4、贮血冰箱每日4次记录温度，少一次扣1分，记录不真实按未记录处理。5、血液冰箱温度超常，不采取措施扣10分/次（与上述仪器检测、维护重复的在此扣）。6、血液使用期限到期，未提前10天做好血液使用预警报告扣10分/次.袋（预警通知单一式5份，四大临床科室各1份，检验