人民医院病案首页质控制度(试行)附:住院病历病案首页及管理附页质量评分表 2.doc 7页

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  • 2018-04-12 发布

人民医院病案首页质控制度(试行)附:住院病历病案首页及管理附页质量评分表 2.doc

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    部门:医疗质量管理办公室 审签领导: 题目:某某人民医院病案首页质控制度(试行) 文件号: 发布日期:2013.09.20 版本号:1.0 修改 日期: 第一次修改: 第二次修改: 审签领导: 审签领导: 页 码: 7 某某人民医院 病案首页质控制度(试行) 根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作,特建立我院病案首页质控制度如下: 1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 2、我院病案首页填写要求如下(未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行): 2.1患者基本信息填写要求完整无误:主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.2主要诊断的选择规范、正确:主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中,对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 2.3出院转归填写要求正确:出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如:胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损,转归为好转,而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后,虽出血控制,症状消失,但功能受损,故转归为好转。 2.4手术操作名称填写完整:包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确:不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等,中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称。 2.6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 2.7主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名。 2.8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 2.9无内容填写的项目,应划上“—”,不得空白。 3、我院病案首页管理附页填写要求如下: 3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》,内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。 3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。 3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写,护理相关情况由管床护士配合填写。 4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制,强调环节质控,层层把关,落到实处,住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查,各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录,科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷消灭在科室内。 4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在缺陷与临床医生沟通,促进首页规范化填写。 4.2.2病案室接收科室病历者,严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整,凡未填写完整病历,病案室不予收取; 4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查,并将病案首页质控情况反馈给科室,以促进各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。????? 5.病案首页质量考核 5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息; 5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷,每扣1分值扣 5 元。 本制度自2013年9月20日开始执行。 附:住院病历病案首页及管理附页质量评分表 某某人民医院 住院病案首页及管理附页质量评分 科别: 患者姓名: 住院号: 住院医师: 分数: 质控人: 项目 分值 缺陷内容 分值 得分 病案首页 基本信息 8分 姓名填写有误 2分 性别填写有误 1分 出生日期填写有误 1分 出院日期填写有误 1分 出院科别填写有误 1分 新生儿出生体重填写有误 1分 新生儿入院体重填写有误 1分 病案首页疾病信息 13分 主要诊断选择错误 3分 其他诊断遗漏 1分 入院病情填写有误   1分 诊断书写不规范 1分

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    • 内容提供方:xingyuxiaxiang
    • 审核时间:2018-04-12
    • 审核编号:5121300012001221

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