肿瘤化疗药历1例.doc

肿瘤化疗药历1例 邵逸夫医院临床药师基地学员 夏勇 建立日期： 2007 年 11 月 6日 建立人： 夏 勇 姓名 XXX 性别 女 出生日期 1978 年1 月24日 住院号 XXXXXXX 入肿瘤内科时间：2007 年9月24日10:00 出肿瘤内科时间：2007 年12月3日 籍贯：浙江杭州 民族：汉 工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系方式 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 身高(cm) 162 体重(kg) 53.5 血压mmHg 100/70 脉搏（次/分） 78 呼吸（次/分） 18 体温（℃） 36.8 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认。 既往病史：否认。 既往用药史：否认。 家族史：否认。 过敏史：否认。 药物不良反应及处置史：否认。 主诉：发现右乳肿块5月，右乳腺癌根治术后20天 现病史： 患者于2007年4起无意中发现右乳无痛性肿块，肿块约米粒大小，患者就诊于当地上虞市人民医院，B超检查未见明显异常。右乳肿块渐增大呈葡萄大小。患者为求进一步治疗，于2007年9月6日入我院以“右乳肿块”收治入院。患者复查B超示“双乳小叶增生伴结节，位于右乳9点位置及右乳内下方2个结节，考虑纤维腺瘤；位于右乳5-6点位置结节，性质待定”。患者于2007-9-7行右侧乳房肿块切除术，术中冰冻示“浸润性癌”，转行右乳癌根治术，术程顺利。术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（-）”。术后恢复可，疤痕愈合可。现患者为术后进一步辅助化疗而再次收治入院。　　近1月以来，患者精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显减轻。 专科检查： 体温：36.8度；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：100/70mmHg；　神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。 辅助检查： 2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋）”。 入院诊断：右乳癌根治术后 临床诊断要点： 患者，xx，女，29岁，因发现右乳肿块近6月，右乳腺癌根治术后2。　 神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。2007-10-16示：“CA153 39.1U/Ml，CA125 36.84U/ML。　　2007-09-27CT示“胸部及上腹部CT未见明显异常”；2007-09-28X线示：“心肺膈未见明显异常”。2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋）”。 治疗计划： 1，进一步复查，如CBC、CX7、肿瘤标记物、胸部CT及上腹部CT、骨ECT；2, 明确检查后，制定姑息性辅助化疗方案3, 对症支持治疗，如制酸、止吐治疗。 治疗计划分析： 患者为29岁，肿块大小7×4.5CM腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋） 药学监测重点： EC方案的限制性毒副反应是E-ADM的心脏毒性，可引起慢性、迟发性充血性心力衰竭；该药的累积量超过450mg/m2后，其引起左心室射血分数（LVEF） 药物治疗记录和药物治疗方案分析 2007．9．27 医嘱： 1 盐酸托烷司琼针6mg + 0.9%氯化钠注射液40ml IV ST。 2 表阿霉素针110mg+注射用水100ml IV ST(1小时)。 3 环磷酰胺针1200mg+0.9%氯化钠注射液100ml IV ST(1小时)。 4 盐酸托烷司