临床科室综合目标医疗质量检查指标_精品.docVIP

*****医院临床科室综合目标医疗质量检查指标（共190分） 科室： 检查者： 检查日期： 指标项目 评价目标 评价方法 存在问题 科室管理 （20分） 实行科主任负责制，科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进。科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况 （20分） ①科室是否有医疗质量与安全管理计划并实施；（0.5） ②科室质量与安全管理的各项记录本记录是否及时、内容是否符合规范要求；（1） ③科室是否有医疗质量与安全管理制度并落实；手术科室是否将手术并发症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的重点内容（0.5） ④科室每月是否有定期自查、召开会议、收集资料、（0.5分）； ⑤每月对质量自查情况是否有汇总分析和整改措施，体现质量持续改进（4分）；并上报医务部（1）； = 6 \* GB3 ⑥科主任参加每月科主任例会情况：科室主任缺会1次扣1分，他人替会1次扣5分； = 7 \* GB3 ⑦科室医师参加医院培训情况：各科室有一人无故不参加当月院内培训，扣1分，可以累积，扣完20分为止。 = 8 \* GB3 ⑧查看业务学习记录本，是否有应急培训内容，考核（演示、提问）科室应急能力。（0.5） = 9 \* GB3 ⑨ 科室是否有缩短平均住院日的措施，是否对住院超过30天患者作大查房重点，有评价分析记录。（0.5） = 10 \* GB3 ⑩科室质量考核是否与绩效挂钩。（0.5） 医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（10分） 医疗制度知晓情况 (10分) ①每月检查，准备10道应知应会医疗制度、或技术操作规范、诊疗指南题目，现场作答签名、出成绩。 技术操作规范、诊疗指南落实情况(40分) 会诊制度 （2分） ① 检查会诊后医嘱落实情况（1分）； ② 检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）； ③ 会诊记录中无签字可扣至2分。 ④会诊医师医师资质不符合可扣至2分。 ⑤急会诊未在10分钟内，科间会诊未在24小时内完成可扣至2分。 = 6 \* GB3 ⑥疑难危重患者未组织院内大会诊（或多学科会诊）可扣至2分。 = 7 \* GB3 ⑦年内未提交医务部院内多学科会诊申请可扣至2分。 三级医师负责制 （2分） ①随机抽查一份急危重病历，查看是否随时记录病情变化（0.5分）； ② 随机抽查一份病历，检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）； ③ 检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）； ④ 检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）； ⑤ 主任（副）医师查房未结合本专业新进展分析病情、解决疑难问题可扣至2分。 查房制度 （2分） ① 检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）； ② 检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）； ③ 检查术前术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分； ④ 检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）； ⑤ 无上级医师签名，可直接扣至2分。 医嘱制度 （2分） ①检查医嘱下达后是否及时签名（0.5分、每处不签名可直接扣分至2分） ② 检查病危、护理级别是否准确（0.5分） ③检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分） ④检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（每处0.5分，一处无说明可直接扣至2分） 疑难危重病例讨论制度（2分） ①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）； ②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（主持人、记录人双签字）（0.5分），每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分； ③讨论是否记录每位发言人的具体意见，是否有主持人结论性意见（0.5分）。 死亡病例讨论制度（2分） 是否患者死亡一周内组织讨论（） ②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（主持人、记录人双签字）（0.5分），每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分； ③讨论是否记录每位发言人的具体意见，是否有主持人结论性意见（0.5分）。 值班、交接班制度 （2分） ① 对照上交医务部排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）； ② 询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）； ③ 对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2