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临床表现 一、诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病 毒感染 二、前驱症状 多日上呼吸道感染史 * 三、症状 1、起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39--40度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率快。 2、患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。 3、胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。 * 四、体征 全身体征 1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮 肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹； 2、病变广泛者紫绀； 3、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染； * 4、累及脑膜可有颈抵抗及病理反射； 5、心率快，可有心律不齐； 6、重症患者肠胀气，上腹部压痛； 7、严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神症状，表现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 * 肺部体征 早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。 肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。 消散期可闻及湿罗音。 * 自然病程大致1--2W。 5--10天体温可自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗生素可使体温1--3天内恢复正常。 * 并发症（现已少见） 1、感染性休克 严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。 2、胸膜炎、脓胸。 3、脑膜炎。 4、心包炎。 5、关节炎。 * 实验室检查 1、血常规 WBC10--20x109/L ,S>80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。 2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养 4、PCR 5、荧光标记抗体 * 痰标本送检注意事项 器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰 * X线检查 1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。 3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。 * 右上大叶性肺炎（正位） * 右上大叶性肺炎（侧位） * 右上大叶性肺炎（消散期） * 右肺中叶大叶性肺炎（正位） * 右肺中叶大叶性肺炎（侧位） * 诊断和鉴别诊断 诊断 1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测----主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。 * 鉴别诊断 1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。 * 治疗 一 、 抗菌药物治疗 1、首选青霉素G 成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u—480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。 重症及并发脑膜炎 1000—3000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。 * 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。 3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。 * 二、支持疗法 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 2、密切监测病情，注意防止休克。 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 4、鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。 * 5、中等或重症患者（PaO2<60mmHg或发绀)应吸氧。 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药 * 三、并发症处理 1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。 2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。 3、10--20%伴发胸腔积液，应予以定性。 4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。 * 葡萄球菌肺炎（staphylococcus  pneumonia） 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 * 概述 1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。 2、常发生于有基础疾病： 糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤）、肝病、AIDS； 已患支气管肺炎患者。 儿童患流感