特种设备安装改造维修告知书及填写说明.docVIP

TSZS003－2003 特种设备安装改造维修告知书 施工类别 主要施工项目 设备种类 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 使用单位 使用单位地址 使用单位负责人 电 话 合同编号 合同签订日期 施工单位 许可证编号 许可证有效期 施工单位法定代表人 组织机构代码 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 移动电话 施工机构地址 土建工程施工单位 工程设计单位 工程计划 施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建 竣工 设备 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： 分包单位 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序 号 文件资料名称 篇幅或页数 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 国家质量监督检验检疫总局制 特种设备安装改造维修告知书填写说明 1 适用范围 特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002-2003）适用下列情况： (1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装； (2)压力管道的安装； (3)客运索道的安装； (4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上； (5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修； (6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 2 封面 2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。 2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。 2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。 3 第1页 3.1 工程情况 填写整个工程的基本情况。 3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。 3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。 3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。 3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。 3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。 3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。 3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。 3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。 3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。 3.1.10 设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。 3.1.11 工程计划施工日期 3.1.11.1 开工：填写整个工程的计划开工日期。 3.1.11.2 竣工：填写整个工程的计划竣工日期。 3.1.12 工程总预算 3.1.12.1 土建：填写土建工程的预算。 3.1.12.2 设备：填写特种设备的施工预算。 3.2 施工单位基本情况 填写施工单位的基本情况。 3.2.1 单位名称：填写施工单位名称，同2.1。 3.2.2 单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。 3.2.3 组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门