[原创]动火作业许可票.doc

动火作业许可票 作业项目 电焊、切割、氧气乙炔 动火级别 三级 作业单位 江苏兴龙建筑安装有限公司 生产单位 吐哈矿区基建工程项目部 作业地点 石油基地十区 期 标段 动火指挥人 动火作业人 作业内容描述: 是否附安全措施 □是 □ 否 其他附件（危害识别等）： 是否附HSE作业计划书 □是 □ 否 其他附件： 有效期: 从 年 月 日 时 到 年 月 日 时 动火作业类型：?焊接 ?气割 ?切削 ?燃烧 ?明火 ?研磨 ?打磨 ?钻孔 ?破碎 ?锤击 ?其他 ?使用非防爆的电气设备 ?使用内燃发动机设备 ?其他特种作业 ?其他 可能产生的危害：?爆炸 ?火灾 ?灼伤 ?烫伤 ?机械伤害 ?中毒 ?辐射 ?触电 ?泄漏 ?窒息 ?坠落 ?落物 ?掩埋 ?噪声 ?其他： 安全措施（符合“√” 不符合“×”） ?设备已排空、置换、吹扫 ?动火区域可燃物已清除 ?消防设备准备妥当 ?设备以有效隔离 ?动火区域通风已合格 ?消防监护到位 ?设备已上锁挂签 ?需要其他特征作业许可票 ?设备机具、检测仪器符合要求 ?动火区域已设置围栏和标识 ?动火双方监护人已到位 ?人员培训合格 ?气体检测合格 ?个人防护装备齐全 ?其他应急设施和人员已到位 ?特种作业人员持证 ?窖井、沟渠、地漏等已封堵 ?其他 申请 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可票，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。 作业申请人： 年 月 日 时 批准 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。 基层单位： 年 月 日 时 主管部门： 年 月 日 时 安全部门： 年 月 日 时 主管领导： 年 月 日 时 公司主管部门： 年 月 日 时 消防支队领导： 年 月 日 时 公司安全部门： 年 月 日 时 公司领导： 年 月 日 时 确认 LINK Word.Document.12 "J:\\吐哈油田新制度转化第一稿\\作业许可管理规定.docx" "OLE_LINK1" \a \r \* MERGEFORMAT 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行现 场检查,同意作业。 生产单位动火负责人（指挥人）： 年 月 日 时 公司主管部门： 年 月 日 时 公司安全部门： 年 月 日 时 监护 作业 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。（或附监护日志） 作业单位监护人： 年 月 日 时 生产单位监护人： 年 月 日 时 受影响相关方 本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 单位： 确认人： 年 月 日 时 延期 本许可票是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 （如果延期，须在作业许可票失效前办理新的许可票或延期）。 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 关闭 动火作业已结束，经现场检查确认，无残留火源