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1.3? 妊娠合并颅内出血? 妊娠合并颅内出血是指发生在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，临床发病率近年来有所增高，处理较为困难，致残率和致死率较高。据报道，461340例分娩中，发生脑出血100例。妊娠合并颅内出血若诊治不当，必危害母子健康。妊娠合并颅内出血的高危因素:有关的高危因素有动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素K缺乏及Moyamoya病等，其出血机制包括:妊娠期妇女循环血量、心搏出量增加，循环加快，致动脉血压升高；孕妇高雌激素水平致结缔组织变性及病理血管扩张；妊高征患者易合并维生素C、K缺乏，致毛细血管脆性增加；PG2是强烈的血管扩张剂，妊高征尤其是先兆子痫或子痫患者，血浆和组织中PG2明显降低，全身小动脉持续性痉挛，加重血管损伤；严重高血压可使脑血管麻痹，脑血管自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出血；产后血流动力学、凝血机制或血管壁的损坏使产妇血流量明显减少及激素水平的急剧改变等。因此，有笔者认为妊娠期循环血量增多、妊高征的血压升高是妊娠合并颅内出血的诱因，而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础。妊娠合颅内出血的预防:随着影像技术的不断发展和普及，妊娠合并颅内出血的诊断较易明确。但由于妊娠使孕妇的生理环境发生了巨大变化，合并颅内出血使病情趋于复杂，严重威胁母体和胎儿健康，要做到早期诊断并及时治疗较为困难。有学者主张下列4种情况中符合两项者应行脑CT扫描:妊高征出现先兆子痫或子痫者；血压突然上升150/100 mm Hg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者；神经系统检查有阳性体征者；腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）。妊高征是妊娠合并颅内出血的重要诱因，及时发现、治疗妊高征是降低本病发病率的重要措施。产科医生对于重度妊高征患者应及时与神经内外科沟通，严密观察病情变化，做到早期诊断、早期治疗。 * 产科急性左心衰? 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。产科急性右心衰即为上述肺栓塞，较产科急性左心衰多见。急性左心衰是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。 ??? 产科急性左心衰的高危因素:孕产妇体内各系统发生一系列的适应性的解剖生理变化，其中心脏、血容量的变化，使得急性左心衰的发生有所不同。风湿性心脏病和先天性心脏病是导致心功能异常的主要病因，紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭。且许多妊高征心脏病患者孕前无高血压及心脏病史，而在孕晚期、分娩时或产后10天内发生以心肌损坏为特征的心力衰竭综合症候群。具有上述病症的孕产妇，再加上感染、心律失常、输液过多过快、过度体力劳累、情绪激动、治疗不当及合并相关疾病等诱因，就构成了产科急性左心衰的高危人群。产科急性左心衰的预防:产科急性左心衰的高危人群，能否耐受妊娠、分娩，以及产褥期的负担取决于患病的类型、心功能程度、有无并发症及合并症等多种因素。而且，预防心衰需要积极防治并及时纠正各种影响心功能的高危因素，把握好妊娠30～33周、分娩时、产后24 h这“三关”，即使是心功能Ⅰ～Ⅱ级者也不忽视。对重度妊高征患者应常规检查ECG，及时发现其中的异常变化，以有效阻止心力衰竭的发生。而且，适当的分娩方式和适时终止妊娠是降低产科急性左心衰病死率的重要环节。近年，越来越多的报道认为，严重心脏病剖宫产较阴道分娩安全，可放宽剖宫产指征。对产科急性左心衰的高危孕产妇加强管理，提高产前检查质量，和心内科密切合作治疗，掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠。 ??? 总之，产科医务工作者应加强对产科猝死的认识，利用发散思维，多方面考虑。提高孕妇的产前检查质量，及时发现及防止不良因素。在重视直接死因的同时，积极治疗原发病，防治诱发因素，提高预防水平，这是防止产科猝死的关键。 * 2? 临床分析 ??? 猝死指外表健康或病情已稳定的情况下，患者发生意料不到的、非暴力或中毒所致的突然死亡。可随时随地发生，50%以上发生在院外，且多在症状发生后2 h内死亡。现国内外对猝死的诊断标准不尽相同，本文采用的是美国心肺血液病研究所及国内教科书的诊断标准，把从突然发生症状到死亡的时间规定为24 h。国外多把产科猝死的范围定为孕产妇或新生儿的突然死亡。随着儿科学的发展，笔者认为，产科猝死应为围产期妇女发生的猝死。 * 产科猝死与产科死亡的差异? 产科猝死与产科死亡概念上的区别主要是前者从症状发生到死亡有一个时间上的限制。据笔者观察，两者在死因构成上也存在不同。据全国1989～1995年5984例孕产妇死亡病例分析，其死因构成比率顺位是:产科出血占48.5%，妊高征占11.8%，妊娠合并心脏病占8.3%，羊水栓塞占5.1%，产褥感染占4.6%，妊娠合并肝脏疾病占3.3%。本分析中