脓毒症20101214文档.pptVIP

重要脏器功能支持 肺 心脏 脑 肾脏 胃肠 肝脏 * 机械通气 首先应保持呼吸道通畅 如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能纠正或意识状况恶化,应行气管插管和机械通气 高流量吸氧 * 呼吸机初调参数 呼吸功能障碍时，及时气管插管辅助呼吸，建议初调参数： PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8 cmH2O 频率 20-40 次/分 潮气量 6-8ml/kg * 机械通气脱机条件 清醒; 血流动力学稳定(未使用升压药); 无新的潜在严重病变; 需要低的通气条件及PEEP; 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。 如果自主呼吸试验成功,则考虑拔管。 * 心肌保护 1，6二磷酸果糖 150-250mg/kg qd或bid, ivdrip 进入细胞内提供能量 抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡 磷酸肌酸，里尔统 1-2g/天 ivdrip 提供心肌能量，抗氧化作用，稳定细胞膜 瑞安吉口服液 10ml /次，每天1-3次 * 脑保护 鼠神经生长因子 20μg im qd 神经节苷脂 20mg/次, ivdrip 胞二磷胆碱 0.25g /次, ivdrip 20%甘露醇 3-5ml /次, iv * 肾脏保护 并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。 * 胃肠保护 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。 H2受体阻滞剂：法莫替丁、西咪替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克） * 肝脏保护 还原型谷胱甘肽 600mg/次， ivdrip 多烯磷脂酰胆碱（易善复） 5ml（232.5mg ）/次， ivdrip * 血糖控制 有效控制高血糖，可降低ICU死亡率 胰岛素0.1U/Kg·h 静脉滴注 避免发生低血糖 * 关键的建议(1) 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏 结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物是否合理 抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整 感染源控制方法的选择要注意权衡利弊 液体复苏要注意循环灌注压力 * 关键的建议 (2) 对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌力药和血管加压药联合运用 急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者采用呼吸机辅助呼吸 预防深静脉血栓的形成 * 关键的建议 (3) 预防应激性溃疡运用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 体格检查的重要运用是治疗的要点 多巴胺作为维持血压的首选药物 重要脏器保护是影响预后的关键 * * 抗病毒治疗 病毒唑：肠道病毒EV71、柯萨奇A、B 呼吸道合胞病毒 10mg/kg/d.ivdrip 每日一次 5-7天 更昔洛韦：巨细胞病毒、单胞病毒 5mg/kg/次 每日两次 两周 维持治疗 10mg/kg/次 每周三次 三个月 * 真菌感染原因 长期联合应用广谱抗生素 大量/长期应用糖皮质激素 * 真菌感染分类 部位 浅部真菌感染 深部真菌感染 致病性 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、着色真菌、孢子丝菌 条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌 * 院内常见真菌感染 念珠菌：占真菌感染的80% 白色念珠菌（46%） 光滑念珠菌（19%） 顽固性真菌 热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑） 近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑） 其他 (11%） 克柔念珠菌（耐氟康唑） 葡萄芽念珠菌（耐AmB) * 院内常见真菌感染 隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、多见于AIDS 曲霉菌：一般初期多感染在肺，播散全身 毛霉菌：侵犯血管造成损害组织坏死倾向 * 近年深部真菌变迁 白色念珠菌有下降趋势 非白念珠菌：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌有增加趋势 * 常用药物 一线用药：氟康唑、两性霉素B 二线用药：伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 * * 科赛斯? (卡泊芬净)儿科剂量: 基于体表面积给药 15. Data on file, MSD Mosteller公式用于计算患者体表面积(BSA) 不论患者计算出的剂量如何，每日最大剂量不应超过70 mg 科赛斯被批准用于3月龄以上儿科人群 负荷剂量（首日） = BSA （m2） x 70 mg/m2 维持剂量 （第2日起