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治 疗 1．非手术治疗 目的是减轻黄疽，控制 感染和保护肝脏。 2．手术治疗 外科手术的目的是引流胆 汁、脂管减压以减轻肝损害。 * 　病因和病理 　临床表现: 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。 　诊断　B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难。 * * * 治　疗 本病以非手术治疗为主 　(1)解痉止痛 　(2)利胆驱蛔 　(3)抗感染 　(4)ERCP取虫 * 2．手术治疗 　　　手术指征： ① 经积极治疗3－５天以上，症状无缓解或反有加重者；②进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈．或蛔虫与结石并存者；③胆囊蛔虫病；④合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。 * 一、胆囊穿孔 二、胆道出血 三、胆管炎性狭窄 四、胆源性肝脓肿 五、胆管损伤 * 一、胆囊息肉和良性肿瘤 　又称“胆囊隆起性病变”．是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1．肿瘤性息肉　包括腺瘤和腺癌。其他还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均罕见。 2．非肿瘤性息肉 胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分为此类。 * * * * * 二、胆 囊 癌 　　病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。80％为腺癌。 　　Nevin将胆囊癌分为5期： 　　I期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。 * TNM分期 I期： 侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)； Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0) ； Ⅲ期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移 (T3N1M0) Ⅳ期：侵犯肝＞2cm； (T4N0M0, TxN1M0) Ⅳ期：远处淋巴结转移或脏器转移。 (TxN2M0 、 TxN0M1) * 临床表现 胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。 * 实验室检查 影像学检查 * * 治 疗 胆囊癌的治疗主要是手术切除。 1．单纯胆囊切除术 2．胆囊癌根治性切除术 3．胆囊癌扩大根治术 4. 始息性手术 * 三、胆 管 癌 病因病理 大体形态： ①乳头状癌 ②结节状癌 ③弥漫性癌 　组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等 * 临床表现和诊断 1. 黄疸 2. 胆囊肿大 3. 肝大 4. 胆道感染 5. 实验室检查 6. 影像学检查 * * 治 疗 手术切除肿瘤是主要的治疗手段 1. 胆管癌切除术 2. 扩大根治术 3. 减黄手术 4. 胃空肠吻合术 5. 非手术胆道引流术 * 1.胆囊结石的治疗原则 2.何为Charcot三联征、Reynolds四联或 五联征 ？ 3.何谓肝胆管结石、治疗原则是什么？ 4.胆道蛔虫症的临床特点？ 思考题 * * 胆总管结石 * 诊断、 治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅．预防胆石再发。 (1) 胆总管切开取石加T管引流术 (2) 胆肠吻合术 (3) oddi括约肌成形术 (4) 经内镜下括约肌切开取石术 * 肝内胆管结石 病因病理 肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。 肝内服管结石常合并肝外服管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有： ① 肝内胆管狭窄 ② 胆管炎 ③ 肝胆管癌 * 临床表现 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。末合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。 * 诊 断 PTC的X线特征有： ①肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端脂管扩张，其中可见竿石阴影； ②左右肝管或肝内某部分胆管不显影； ③左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状或哑铃状扩张。 * * * 肝尾状叶结石 * 治 疗 肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。 1．手术治疗 (1) 高位胆管切开及取石 (2) 胆肠内引流 (3) 去除肝内感染性病灶 2．中西结合治疗 3．残石的处理 * 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。