临汾城镇基本医疗保险.docVIP

附件1 临汾市城镇基本医疗保险 协议医疗机构申请书 申请单位： 申请时间 填写说明 一、要求内容真实?，客观有效。 二、医疗机构需提交以下材料： 1、城镇基本医疗保险协议医疗机构申请书 2、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。 3、医疗机构执业许可证副本原件及复印件 4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件 5、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度 6、承担医疗保险服务能力情况 7、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明 8、地理位置图和医疗机构平面布局图 9、从业人员参加社会保险的证明 单位名称 机构代码 所有制形式 机构类别 医院等级 法人代表 联系电话 分管领导 联系电话 医疗保险管理部门负责人 联系电话 电子邮箱 单位地址 邮政编码 是否实行《住院患者费用清单》制 执业许可证号 人 员构成情况 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 药剂人员 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申 请 内 容 愿意承担临汾市城镇基本医疗保险协议医疗机构服务。 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 各县（市、区）医保经办机构审核意见 （单位印章） 年 月 日 市医保经办机构审核意见 （单位印章） 年 月 日 大 型 医 用 设 备 清 单 序号 品 目 数量（台） 设备合格证 应用许可证 1 X线正电子发射型电子计算机断层扫描仪（PET-CT，包括正电子发射型断层仪即PET） 2 伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）医用电子回旋加速治疗系统（MM50）质子治疗系统?X线电子计算机断层扫描装置（CT）?医用核磁共振成像设备（MRI）数字减影血管造影X线机（DSA）单光子发射型电子计算机断层扫描装置（SPECT）?医用电子直线加速器（LA）其它单价在500万元及以上的医用设备 - 1 -