《儿科学》精品教学课件：化 脓 性 脑 膜 炎.pptVIP

化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis 儿童医院神经科 李 伟 概 述 小儿时期常见，以婴幼儿居多 化脓性细菌引起CNS感染 发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征 病死率及神经系统后遗症仍然较多 病原菌 Etiological Agent 2/3以上由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起 新生儿及2个月婴儿、原发和继发性免疫缺陷病者，易发G–杆菌和金黄色葡萄球菌 2个月至儿童:流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌 12岁:脑膜炎双球菌/肺炎链球菌 我国很少发生Ｂ组β溶血性链球菌颅内感染 入侵途径 通过血行即菌血症播散所致 邻近组织感染扩散所致 与颅腔存在直接通道 病 理 pathology 脑膜炎性渗出物覆盖，软脑膜和蛛网膜及表层脑组织的炎症反应． 广泛血管充血，大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出． 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿． 重者血管壁坏死和灶性出血，闭塞性小血管炎致灶性脑梗塞． 临 床 表 现Clinical Manifestation 流感杆菌脑膜炎 全年，秋冬最多 3M-3Y 80-90% 7-12M 高发 病前多有上呼吸道感染 肺炎链球菌脑膜炎 散发，冬春多 各年龄段可发病 7-12M 高发 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫 脑膜炎双球菌脑膜炎 散发，或流行，冬春高 皮肤瘀点、瘀斑 临床表现 感染中毒和急性脑功能障碍症状 发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。 从神软、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。 反复的全身或局限性惊厥发作。 脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克。 颅内压增高表现 头痛、呕吐（最早期，最常见） 前囟饱满与张力增高、头围增大 脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大 　其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿，晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连引起脑积水所致 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig’s sign Brudzinski’s sign 　是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛 小婴儿不典型 体温可高可低，甚至体温不升 颅压增高表现不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不典型 实 验 室 检 查Laboratory Examination 脑脊液检查 其他实验室检查方法 1．血培养 2. 外周血象 3. 皮肤瘀斑涂片找菌 4．头颅CT扫描 并发症和后遗症 硬膜下积液 脑室管膜炎 、脑脓肿 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水 其他各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等） 诊 断 Diagnosis 急性起病伴反复惊厥、意识障碍或颅压增高。 进一步依靠脑脊液检测确立诊断。 不规则治疗的化脓性脑膜炎患儿，其脑脊液常不典型。 鉴别诊断 Differential Diagnosis  结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点 治 疗Treatment 抗生素治疗 用药原则： 早期、足量、足疗程 病原菌敏感 高浓度透过血脑屏障 静脉分次用药 抗生素治疗 病原菌尚未明确的初始治疗 头孢三嗪（ceftriaxone） 头孢噻肟（cefotaxime） 对β内酰胺类药物过敏的患儿，可选用氯霉素  抗生素治疗 病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果，选用抗生素 对各种细菌推荐的抗生素如下表  治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择 病原菌 　推荐的抗生素 肺炎链球菌 　　头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G 脑膜炎双球菌　　青霉素-G 流感嗜血杆菌　　氨苄青霉素、头孢三嗪、 氯霉素 革兰阴性菌 　　头孢噻肟钠 、氨苄青霉素、氯霉素 金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素 、利福平　　　　　　　　　　　　　 抗生素疗程 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天。 脑膜炎球菌，7天。 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌脑膜炎，21天以上,若有并发症，适当延长。 肾上腺皮质激素的应用 抑制炎症反应 降低血管通透性 减轻脑水肿和颅高压 用法： 　　地塞米松　 0.6mg/(kg.d) 分4次静注×2～3天 并发症的治疗 硬膜下积液：积液多时应反复进行穿刺放液 脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素 脑性低钠血症：适当控制液体入量，逐渐补充钠盐纠正 脑积水