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第 一 次 入 院 记 录 姓名： -- 部 职 别： -- 性别： 男性 入院日期： 2000年2月28日 年龄： 26岁 病史采取日期： 2000年2月28日 婚否： 未婚 病史记录日期： 2000年2月28日 籍贯： 河南省 病史陈述者： 患者本人 民族： 汉族 可靠程度： 可靠 主 诉：四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周。 现病史：患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，每日1－2次，体重无明显减轻。 过去史：2004年曾体温上升最高达40℃，并伴全身肌肉酸痛，体温正常后酸痛症状消失。5年前曾诊断“慢性胆囊炎”，平日自行服用“消炎利胆”药物。曾诊断“陈旧性结核”。按时预防接种，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，后来北京工作，无外地久居史，无吸烟史，5年前戒酒，无放射性物质及毒物接触史。已婚，父母及配偶均体健 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体 格 检 查 体温：36.8 ℃ 脉搏：72 次/分 呼吸：18 次/分 血压：130/80 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，言语清淅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛及伤痕，毛发分布均匀。五官端正。眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。双侧角膜透明，结膜无充血，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无分泌物，副鼻窦区无压痛。唇红无紫绀，牙龈无红肿及溢脓，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰未闻及干湿罗音。心界不大，心尖及心前区无异常搏动，无震颤，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，未及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，莫菲氏征（－），叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形，棘突及椎旁无压痛。双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查： 神志清楚，言语流利，表情自然。计算力、理解力、记忆力、定向力正常。右利手。 嗅觉粗测可，视力、视野粗测可。两侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏。双眼同轴居中，无眼震，无复视。眼球各方向活动正常。额、面部痛觉对称，咀嚼肌有力，角膜反射灵敏。双睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜。双侧听力粗测正常，Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。软腭居中，无声嘶，无饮水呛咳，咽反射正常。两侧转头、耸肩有力、对称。伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤。 四肢肌力5级，四肢肌容量正常，四肢肌张力正常，未见不自主运动。双侧肢体痛、温觉对称，音叉振动觉对称。双侧掌颏反射阴性，吸吮反射阴性。上肢腱反射及跟腱反射正常，双侧膝腱反射亢进。右侧腹壁反射未引出，左侧正常。双手指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，Romberg（-）。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性,双侧Chaddock征阴性。颈软，Kernig 征阴性。括约肌功能正常。划痕试验阴性。 化验及特殊检查 解放军301医院（2008-2-28 ）：CK：4749 U/L，CK-MB：84 U/L。 最后诊断： 初步诊断： 多发性肌炎？ 2008-2-28 病 程 记 录 2008-2-28 患者--，男性，26岁，主因“四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周”入院。 一、病例特点： 1、青年男性； 2、病程较短； 3、患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，