护理文书书写演讲稿 课件.pptVIP

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 （四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温。 （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 2．脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 3．出量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4．大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 5．体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。 6．身高。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 7．空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等 。 2、医嘱单书写要求 ⑴、医嘱准确执行 医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。 ①护士对医师下达的医嘱，执行前要检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。由疑议时及时澄清。 ②在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名，护士认真核对。 ③取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。 ④书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历。保存时间由各医院根据实际情况自行决定。 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 ⑵、执行医嘱的时限性 ①临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。 ②临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实