护理表格书写 课件.pptVIP

护理文书填写总体说明;一、住院患者首次护理评估单;二、护理记录单适用范围;三、护理记录单表格选择;四、填写说明;3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的） 5、记录的频次：病情稳定者每班下班前1小时内记录病情一次，危重患者护士长首次观察记录一次，以后病危者每日记录二次，病重者每日记录一次;体温单填写说明;3、脉搏曲线的绘制要求 （1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 （2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 （3）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （4）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。;4、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 5、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。 6、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止第三次手术者以此类推。 ;7、在体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录时间应当具体到分钟。 8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。 9、大便??数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（手术前、检查前肠道准备灌肠及妇科治疗性灌肠不记E）。 10、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。; 11、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。 12、病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士7:00总结并填写在前一日相应栏内。 13、新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，每天4次，体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 oC，或≤35oC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。 14、使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。 15、医嘱每日1-2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写。 16、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。 ;长期医嘱及临时医嘱单填写说明;5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。 7、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个皮试。 8、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。 ;住院患者首次护理评估单填写说明;5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内