护理诊断学问诊 课件.pptVIP

问 诊;一、目的;问诊的定义;问诊是医患交往的重要过程，也是诊断疾病的一个重要步骤和方法，更是临床医生必须掌握的一项基本技能。 ;一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧;一、问诊的目的 ;二、问诊的内容;1、一般项目（general data） ;2、主诉（chief complaint）;3、现病史（history of present illness）;症状的特点;1.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。?3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。?4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。?5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。?6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 ;5、系统回顾（systems review） ;5、系统回顾???systems review） ;5、系统回顾（systems review） ;1.呼吸系统 咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。;2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 ;3.消化系统 有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。 ;4.泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。;5.造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。 ;6.代谢及内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。 ;7.神经系统 头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 ;8.运动系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。 ;6、个人史（personal history）;??? 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 ;8、月经史（menstrual history）;9、家族史（family history） ;三、问诊的方法与技巧;1、仪表和礼节 2、友善的举止 3、组织安排 4、时间顺序 5、问题类型;6、问诊进度 7、过渡语言 ８、引证核实 ９、归纳小结 10 、避免医学术语 11 、赞扬与鼓励;12 、病人的看法 13 、关切疾病的影响 14 、检查病人的理解程度 15 、承认经验不足 16 、鼓励病人提问 17 、结束语 ;1、仪表和礼节 2、友善的举止;问诊在你问出第一个问题之前就开始了：目光的交汇、面部表情、整体形象。 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系。 谦虚礼貌能获得病人的信任。;衣冠整洁，包括头发的梳理