电子病历四大流程 课件.pptVIP

电子病历四大流程 阿克陶县人民医院 病案室 巩泽贤 电话电子病历 病历提交 病历提交 自动提交 手动提交 病人出院后大于7天，病历未提交，系统会自动提交病历，病历直接归档。 病人出院后小于7天，病历未提交，医生可以手动提交。病案室未接收，病案不会归档，如果需要修改可以取消提交。 病历手动提交 病历自动提交 越过病案室 病历解档流程 提请申请 输入住院流水号，查找病历 取消提交 病历修改，12小时以内，自动或手动提交 病历质控 科室质控 提交 通过 驳回 未通过 提交保存 电子病历系统病历流转过程的控制方案 住院电子病历文书设置以下状态： 1、保存：单个病历文书书写过程中的保存，可多次保存，不保留痕迹。 2、提交：单个病历文书提交，提交后病案室等其他科室可见，提交后再修改将保留修改痕迹。病案室 对于病历完成情况的质控以提交时间作为基点。例如，患者入院后24小时内完成入院记录。 3、打印：单个病历文书的打印。 4、续打：记录打印位置点，放入原已打印纸张进行自动定位续打。 5、整体打印：整个病历文书的整洁打印。 6、提交：患者出院病历完成后，将病历提交到病案室。患者住院病历的完成时间以发送时间作为质控 基点。出院7天内应完成病历并提交。 7、接收：病案室接收科室发送的病历。 8、归档：病案室将病历进行归档。 发送、接收、归档为一个完整流程，科室与病案室都应进行操作。 已发送的病历，科室不能再修改。病历的发送、接收、归档环环相扣。 相应的逆流程为取消发送、取消接收、取消归档。例如病房想修改一份已经归档的病历，需要病案 室先取消归档、取消接收，病房再取消发送，然后可以修改。 病历文书的的单页打印与病历状态之间不做控制。但整体打印时，如果存在没有提交的文本将提示 有文本没有提交并强制不能整体打印。 四大流程注意事项 四大流程相互独立，互不关联。电子病历的四个流程要分别单独操作。病历集提交完成后，病案首页要重新提交。 电子病历信息必须与纸质病历信息完全一致。 病历提交尽量使用手动提交，手动提交率要计入科室考核评分。病历解锁后必须在12个小时内修改完成，否则系统会再次提交锁住病历。 借阅病历必须说明借阅原因及所要借阅病历的住院号，否则申请无效。只能借阅已经归档的电子病历。借阅的病历无法修改，但可以打印。 病历质控要及时。终末质控完成以后要打印质控评分表，加入纸质病历中。若无病历评分表，病案室有权不接收病历，后果按科室拖欠病历处理。对于运行病历的质控，科室质控完成后，尽量不要提交，只需保存，待病人出院后再提交。 病历首页中所标示的蓝色模块为必填模块，填写不完整，首页无法提交；首页中的出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。 上机操作 病历提交流程： 打开医生模块→电子病历→病历提交→选择分管/科室患者→选择未提交→查询→勾选名为普1的病人→提交 上机操作 病历取消提交流程： 电子病历→病历提交→取消提交一览→勾选名为普1的病人→取消提交 注：取消提交操作必须是在病人出院后7天内且病案室未接收已提交病历的情况下才可操作。 上机操作 病案室接收/拒绝病历流程： 登陆病案室模块→病历权限→提交查询→勾选名为普1的病人→接收/拒绝 如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回中提交病历而不是在未提交选项中提交 上机操作 病案借阅流程： 登陆医生模块→电子病历→病历借阅申请→新增申请→弹出申请窗口→选择条件填写目的→选取病案号→提交/保存 上机操作 病案借阅流程： 如果病历申请窗口选择的是保存选项，需要对保存的申请进行提交；提交后想要取消借阅申请，选中申请撤销即可。 提交后病案室进行病历借阅审批→批准/拒绝 批准后医生可查看借阅的病历； 若申请中不含有所借阅病例的住院号，此申请即使批准也无效用。 上机操作 病历质控流程： 医生模块→电子病历→病历质控→选择出院后/在院病历质控→查询→勾选病历→评分 注：运行病历的质控，质控完成后尽量不要提交，以便修改。因为提交后，若想修改只能等到病人出院后，提请质控办驳回后再行修改。出院病历的质控要及时提交，以便快速打印评分表，方便医生及时完成纸质病历。 上机操作 病历质控流程： 评分→获取自动项目缺陷→质控员手动评分→暂存评分→提交 科室质控表提交后，评分状态会显示科室提交，同时质控表将被锁定，不能修改，如若修改，联系质控办把质控表驳回进行修改。 上机操作 病历质控流程： 质控办模块→查询科室提交的质控病历→勾选质控病历→接收/驳回/评分 接收→终末质控 驳回→科室重评 评分→质控办再评